Die Konzeption der
Therapeutischen Gemeinschaft
Dachtmissen

 

Ausführliche Darstellung des
psychotherapeutischen Ansatzes

 

 

1996

INHALT

 

1. Indikation

2. Therapieziele und Abstinenz

3. Die Therapeutische Gemeinschaft

4. Die Notwendigkeit der Psychotherapie

5. Konzeption und Verhaltenstherapie

6. Besondere therapeutische Einflußgrößen - Emotionale Bindungen

7. Gestalttherapie

8. Der Therapieverlauf

9. Erfahrungen mit der Nachsorgegruppe (Phase III)

10. Die veränderte Situation

11. Anhang


Vorbemerkung

 

 

Obwohl die Therapeutische Gemeinschaft als Einrichtungsart für die Therapie Drogenabhängiger in Deutschland seit über 25 Jahren existiert, scheint das Wissen über sie nur sehr lückenhaft zu sein - leider auch in der Fachöffentlichkeit. Genauere Kenntnisse besitzen meist nur die Betroffenen, nämlich die "Patienten" einerseits und die Mitarbeiter andererseits. Und selbst dies nur in bezug auf ihre "eigene" Einrichtung, da die Vorgehensweisen in den Einrichtungen doch sehr spezifisch sind, so daß der Begriff "Therapeutische Gemeinschaft" eigentlich wenig aussagekräftig ist.

Wenn nun hier versucht wird, den psychotherapeutischen Ansatz näher zu beschreiben, dann deshalb, um dem oben unterstellten Informationsmangel entgegenzuwirken. Doch es gibt noch einen anderen Beweggrund für diese Darstellung: Die stationäre Langzeittherapie mit dem Ziel einer dauerhaften Abstinenz gerät zur Zeit massiv unter Druck durch Subsitution und andere niedrigschwellige Angebote, wodurch real eine Abschaffung in ihrer jetzigen Form droht. Diese Gefahr wird natürlich durch den Zwang staatlicher Sparmaßnahmen verstärkt. Das komplexe Geschehen in einer Therapeutischen Gemeinschaft läßt sich Außenstehenden relativ schwer vermitteln - man ziehe zum Vergleich die doch einfach anmutende Argumentation für Substitution oder kontrollierte Freigabe heran. Daher ist in einer Zeit, in der Eingängigkeit und leichte Verständlichkeit von Formeln schon als Beweis gelten, allein von der Argumentation her die "Verteidigung" der stationären Langzeittherapie nicht leicht.

Diese Darstellung will versuchen jenes Verständnis zu wecken, das die Langzeittherapie in der Therapeutische Gemeinschaft braucht, um weiter existieren zu können.

 

 

 

 

1. Indikation

 

Der Begriff "Drogentherapie", wie er hier verwendet werden soll, bezieht sich auf eine stationäre Therapie in einer Therapeutischen Gemeinschaft und ist eine Suchttherapie für Abhängige von schweren Drogen wie Opiaten, Kokain, Psychopharmaka und anderen Medikamenten mit großem Suchtpotential. In der Regel nahmen die Klienten mindestens eines der angeführten Suchtmittel zu sich. Rechtlich ist sie eine Maßnahme der "Medizinischen Rehabilitation". Die Therapie der Alkoholsucht soll nicht unter den Begriff "Drogentherapie" fallen, weil dies sich umgangssprachlich und historisch so entwickelt hat. Inhaltlich ist diese Abtrennung aber unsinnig, zumal auch für schwere Alkoholiker eine Therapie in einer Therapeutischen Gemeinschaft angemessenen wäre, diese aber in anderen klinischen Einrichtungen behandelt werden. Zur Darstellung einer Drogentherapie stehen die Charakteristika der Klienten, die sie behandeln will, im Vordergrund. Dazu gehört zuallererst die allgemeine Diagnose: drogenabhängig. Diese als drogenabhängig bezeichneten Personen können zu Beginn einer stationären Therapie folgendermaßen beschrieben werden. Sie sind

Für das Verständnis der hier vorgestellten Drogentherapie muß vor allem auf die überragende Bedeutung der ersten drei Punkte hingewiesen werden, denn in der Öffentlichkeit, leider aber auch in der Fachöffentlichkeit, scheinen traumatisierende Konstellationen und schwerwiegende Lebensereignisse als Ursachen einer massiven Drogensucht kaum erwogen zu werden. Daß die ursprüngliche Not dieser Menschen gar nicht in Betracht gezogen wird, liegt vielleicht an dem Erscheinungsbild des Drogenabhängigen, der dann auch noch mit "Fixer" oder "Junkie" bezeichnet wird, womit man seine Fachkenntnis durch diese Wortbenutzung meint ausdrücken zu müssen. Was zu Recht berührt, sind Süchtige mit zerstochenen Armen, ausdruckslosen Augen, Abszessen und abgemagerten Körpern, die überall in den einschlägig bekannten Stadtteilen anzutreffen sind. Doch das wird eher überlagert durch das "coole", letztlich undurchschaubare Betragen, das Befremden erzeugt. Abneigung ruft auch ihre "Linkheit" hervor, also die Täuschungsbereitschaft oder Betrugsmentalität, die wegen des Beschaffungsdruckes vor keinem noch so vertrauensvollen Kontakt haltmacht. Das soziale Drama der Süchtigen beruht in der völligen Umkehrung zwischenmenschlicher Werte, die alle der Gier untergeordnet werden. Mit Betrügereien, Diebstahl und Unehrlichkeit machen sie in ihrem sozialem Umfeld jegliches Vertrauen zunichte, hinterlassen eine breite Spur von ent- und getäuschten Partnern, Verwandten, Freunden und Angehörigen. Auffällig ist - moralisch gesehen - die geringe Gewaltbereitschaft, geringer jedenfalls als bei manchem angetrunkenen Normalbürger. Schlägereien oder Körperverletzung stellen reine Verschwendung von Energie dar, und diese wird zur Beschaffung gebraucht. Tötungsdelikte und Gewaltvergehen gehen mehr auf das Konto der nicht Süchtigen Dealer.

Das Erscheinungsbild einer gierigen, abgerissenen und verschlagenen Persönlichkeit erzeugt bei vielen Menschen eher Angst und Abscheu, stellt aber nur den Endpunkt einer langen Entwicklung dar und ist für einen psychotherapeutischen Therapieansatz nicht zentral. Der Blick auf die ursprünglich erlittene psychische Not vieler Süchtiger ist verbaut und scheint schwer damit vereinbar zu sein. Gerade die momentane Not der Abhängigen, ihre gesundheitlichen Probleme, ihr Leiden an der Sucht und deren Folgen werden nur noch wahrgenommen und zum alleinigen Ausgangspunkt der Hilfe gesehen. Es reduziert sich alles nur noch auf Substitution, kontrollierte Abgabe und Legalisierung von Drogen. Die Entstehungsbedingungen der Sucht und ihre Definition als psychische Störung, aus der sich das Recht auf Heilung ableiten läßt, geraten völlig in den Hintergrund. In einer Untersuchung von Hanel & Herbst, die 302 Klientinnen/Klienten stationärer Therapieprogramme umfaßt, ist folgendes festgestellt worden:

"Bis zum sechsten Lebensjahr wuchsen 24 % der Klientinnen/Klienten, im Zeitraum vom siebten bis zum vierzehnten Lebensjahr 39 %, nicht überwiegend bei beiden leiblichen Eltern auf, sondern bei der Mutter allein, bei Mutter und Stiefvater, Stiefmutter und Vater, bei Großeltern oder im Heim.

Welche bedeutsamen Ereignisse (life-events) haben die Klientinnen/Klienten erlebt? In 13 % der Fälle ist bis zum Erhebungszeitpunkt die Mutter, in 18 % der Vater und in 8 % ein Geschwister gestorben. Vor dem 21. Lebensjahr starben bei 26 % Mutter, Vater oder Geschwister. 25 % der Eltern ließen sich in diesem Zeitraum scheiden. 22 % der Befragten geben an, in Kindheit/Jugend eine wichtige Bezugsperson verloren zu haben. Bei 23 % war eine Bezugsperson lang andauernd oder häufig abwesend. In 23 % der Fälle erlitt ein Elternteil oder eine andere wichtige Person in Kindheit/Jugend der Befragten eine schwere Krankheit oder einen Unfall.

Mehr als 80 % der Befragten teilen mindestens eines, viele mehrere von den bereits genannten und weitere schwerwiegende Lebensereignisse aus ihrer Jugend mit. Dazu zählen auch lange Arbeitslosigkeit der Eltern, häufiger Wohnungswechsel, Selbstmordversuch und Verhaftung einer nahen Bezugsperson.

27 % der Klientinnen/Klienten geben an, eine eher schlechte Beziehung zur Mutter, 52 % eine solche zum Vater gehabt zu haben. 42 % der Befragten sind, in der Regel während der Pubertät, einmal oder mehrmals von zu Hause ausgerissen. 41 % der Frauen und 8 % der Männer erklärten, in Kindheit und Jugend sexuell mißbraucht oder vergewaltigt worden zu sein " ( Hanel & Herbst, 1988, S.17).

Wenn die Klienten nach einigen Monaten in der Therapie mehr Vertrauen gefunden haben und bereit sind, sich zu öffnen, dann berichten sie, wie diese in der Untersuchung sachlich aufgelisteten schwerwiegenden Lebensereignisse von ihnen selbst erlebt wurden und was das konkret bedeutet hat. Diese Schilderungen einzelner Episoden dauern über Wochen an, immer neue Einzelheiten werden bewußt. Dann treten Pausen ein, andere Erlebnisse drängen hervor, schon Geschildertes wird präzisiert. Insgesamt benötigt diese Bewältigung Jahre und erfordert psychotherapeutisches Vorgehen, wie in einem späteren Abschnitt gezeigt werden soll. Jedenfalls wird spätestens bei solchen Berichten immer wieder klar, daß bei diesen Drogenabhängigen psychische Verletzungen eine Ursache der Sucht darstellen, auch wenn das alltägliche Erscheinungsbild dieses nicht vermuten läßt.

Wichtig in diesem Zusammenhang ist die Bezugs- bzw. Randgruppenfixierung der Drogenabhängigen, die beim Einstieg in harte Drogen eine zentrale Rolle spielt, denn man muß jemanden kennen, der harte Drogen nimmt, um richtig neugierig zu werden, man braucht jemanden, der einem zeigt, wie das rein technisch geht und man muß sich der Verschwiegenheit des anderen sicher sein, wegen der Strafbarkeit. Diese Hinwendung zu einer Clique ist ein Reflex auf das Versagen soziale Systeme, in denen die traumatischen Erfahrungen gemacht werden und die bei den Überwindungsversuchen Hilfe verweigern. Warum mit Eltern reden, wenn desaströse Scheidungskämpfe deren Aufmerksamkeit ganz verschlingt; warum über Mißbrauch reden, wenn so etwas in der Familie nicht vorkommen kann; ständig betrunkene Väter wollen auch nichts hören und im Heim sind noch viele andere, um die sich gekümmert werden soll. Dieses Gefühl, mit seinem Schmerz allein zu sein, führt zu dem Schluß, daß man auch keine Hilfe erwarten kann. Geborgenheit und Methoden der Lebensbewältigung werden dann eben woanders gesucht und gefunden: in der Clique, in der Gleichgeschädigte aufeinandertreffen, die Zuhause nichts hält. In Verbindung mit den Drogenkonsumritualen, dem Sceneleben, entsteht so eine Randgruppenmentalität, die den Drogenabhängigen immer auch durch andere beeinflußbar macht. Das kann nützlich bei der Therapie sein, denn so können clean lebende Drogenabhängige in der Therapeutischen Gemeinschaft positiv auf Therapieanfänger wirken, und wahrscheinlich ist das auch ein Grund, warum sich Drogenabhängige überhaupt so lange in eine Institution einbinden lassen.

Bei Drogensucht wird diese Gruppenfixierung verstärkt durch die Existenz einer Drogensubkultur, die sich im Sceneleben manifestiert. IIlegalität, Ächtung der Drogensucht und Art und Weise, wie die Drogen gehandelt und vertrieben werden, führen bei den Abhängigen zum Gefühl einer verschworenen Gemeinschaft, ja einer besonderen Subkultur anzugehören. Das ist aber eine weitere Eigenart der Drogensucht, worin sie sich von anderen psychischen Störungen deutlich unterscheidet: die Betroffenen leben in sozialen Bezügen zu anderen Betroffenen. Bei anderen Störungen treffen die Betroffenen oft während der Therapie zum erstenmal auf andere mit dem gleichen Problem, und allein das hat dann schon eine therapeutische Wirkung. Für Personen mit schweren Ängsten oder chronischen Krankheiten bedeutet das Zusammenführen in einer Gruppentherapie oder Selbsthilfegruppe manchmal sogar den entschiedenen Durchbruch im therapeutischen Bewältigungsprozess. Bei Drogenabhängigen, die nicht entzogen sind, führte das zum Aufbau einer kleinen Scene und nach dem Entzug ohne professionelle Rahmenbedingungen zu einer Gruppe, die zum gemeinsamen Rückfall animiert, d.h., das Zusammenführen von Drogenabhängigen stellt zunächst eine erhebliche Suchtstabilisierung dar. Nur die Institution der Therapeutischen Gemeinschaft kann diese Gefahr konstruktiv bewältigen, wie noch gezeigt werden wird. Daher bedeutet Drogentherapie immer auch ein Herauslösen aus bisherigen Lebensbezügen, eine räumlichen Trennung, weil in der Animierung durch andere Abhängige und der Scene der wichtigste, von außen kommende Hinderungsgrund für eine Suchtbewältigung zu sehen ist. Nach eigener Gier rangiert gleich der andere Süchtige in der Hierarchie der Rückfallauslöser.

 

 

 

2. Therapieziele und Abstinenz

Genau so wichtig wie die Charakterisierung der Klienten sind die Therapieziele für die Inhalte einer Konzeption. Ziel der Therapie der Therapeutischen Gemeinschaft Dachtmissen ist:

Persönlichkeitsmerkmale der Klienten und Ziele der Therapie bestimmen das therapeutische Vorgehen. Es gilt jedoch, eine besondere Eigenart der Suchttherapie hervorzuheben, die bei Behandlung anderer psychischer Störungen selten praktiziert wird, nämlich die Symptomunterdrückung, d.h. die Abstinenz von Drogen nicht nur als Ziel der Therapie, sondern schon als therapeutische Intervention zu Beginn der Therapie. Während des Drogenkonsums wirkt eine Psychotherapie nicht, da das Bewußtsein durch die Drogenwirkung so ausgefüllt wird, daß der innerpsychische Druck, etwa die Sucht zu ändern oder andere dringende Aufgaben anzugehen, nicht spürbar wird. Läßt die Wirkung des Suchtmittels nach, erfüllt die Angst vor Entzugsymptomen und erneute Gier das bewußte Erleben, so daß wiederum keine Motivation zur Persönlichkeitsänderung oder Bewältigung wichtiger Probleme entstehen kann.

Im diesem Zusammenhang muß, vor allem im Hinblick auf die sogenannte Selbstmedikationshypothese der Sucht, die Eigenständigkeit des Symptoms "Sucht" betont werden, die nicht ohne weiteres auf andere psychische Störungen reduziert werden kann. Nach dieser Hypothese nimmt der eingangs beschriebene Drogenabhängige Drogen wie ein Medikament ein wie z.B. etwa Psychopharmaka, um bestimmte emotionale Zustände oder Stimmungen zu ändern bzw. herbeizuführen. Als Konsequenz für die Therapie gilt es dann die subjektiven Indikationsstellungen zu erarbeiten, damit der Abhängige sich sozusagen selber auf drogenfreie oder weniger nicht süchtig machende Maßnahmen umstellt. Drogensucht ist demnach eine Methode, um beispielsweise seine eigene Depressivität oder Antriebsmangel in den Griff zu bekommen. Für einen psychotherapeutischen Ansatz gilt dieses grundsätzlich auch, aber erst nach erfolgtem körperlichen Entzug. Davor, bei noch bestehender Abhängigkeit, muß die Selbstmedikationshypothese bezweifelt werden, denn hierbei nimmt der Abhängige immer Drogen, und zwar entsprechend einem individuellen biochemisch bedingten Rhythmus. Er injiziert sich Heroin, wenn es ihm gut geht, wenn es ihm schlecht geht, bei Regen und bei Sonnenschein - darin besteht doch die Sucht, man kann nicht vom Suchtmittel lassen. So gesehen gleicht Sucht einem schweren Zwangssyndrom, dessen körperlicher Auslösemechanismus bekannt ist. In diesem Zusammenhang erhält dann auch die Abstinenz ihre Bedeutung, denn unter ihr läßt sich mit der Selbstmedikationshypothese therapeutisch sehr fruchtbar arbeiten.

 

Abstinenz von legalen und illegalen Drogen während und nach der Therapie ist eine Methode des Erkennens der eigenen Sucht. Durch Abstinenz von Drogenkonsum wird die eigene Suchtstruktur subjektiv am besten erfahrbar. Wer sich einer Droge enthält, erfährt erst dann, wie stark seine Abhängigkeit von ihr und wie seine Suchtstruktur beschaffen ist. Dieser Mechanismus ist universell, d.h. er gilt für Suchtkranke und "Gesunde" gleichermaßen. Das Ausmaß einer Sucht wird gemeinhin in der Menge konsumierter Substanzen gesehen, obwohl die Erprobung von Abstinenz viel aufschlußreicher und therapeutisch produktiver ist. Wer als "normaler" Mensch wissen möchte, ob er beispielsweise Probleme mit Alkohol hat, der sollte nicht überlegen, wieviel er trinkt, sondern er sollte einen Selbstversuch durchführen, einige Wochen auf Alkohol verzichten und dann zu registrieren versuchen, was sich in seinem Bewußtsein abspielt. Dann kann er das Ausmaß seiner Sucht erfahren, wie sie sein Denken subtil beeinflußt und seine Gesamtmotivation bestimmt. Diese Prägnanz der Suchterfahrung ist nur während der Abstinenz möglich. Konsumiert man wieder, geht diese Klarheit verloren.

Abstinenz ist somit eine Methode der Selbst-, genauer gesagt Suchterfahrung, der Selbstexploration und Introspektion. Die Befähigung zur Abstinenz, also zur Symptomunterdrückung, muß aber zunächst durch medizinischen Entzug hergestellt werden, um die massive körperliche Abhängigkeit aufzuheben. Danach besteht die psychische Abhängigkeit von der Droge weiter, doch diese wird nicht so heftig als Zwang erlebt wie die körperliche Abhängigkeit. Zumindest wird der zeitliche Ablauf vom Auftauchen des Verlangens im Bewußtsein, vom Spüren eines Suchtimpulses und von ersten Drogengedanken bis zum Entschluß, eine bestimmte Droge zu konsumieren und entsprechende Maßnahmen einzuleiten, wesentlich gedehnt, d.h. es können Tage dazwischenliegen. Bei bestehender körperlicher Abhängigkeit, beispielsweise von Heroin, vergehen zwischen Nachlassen der Drogenwirkung, damit verbundenem Spüren von Entzugssymptomen und erneuter Drogenbeschaffung nur Stunden. Die Zeitspanne, die nach Aufhebung der körperlichen Abhängigkeit zur Verfügung steht, ist also wesentlich größer und kann vor allem psychotherapeutisch genutzt werden, um die Auslöser des Drogenverlangens zu finden und zu bearbeiten. Das können aktuelle Konflikte sein, aber auch ausgelöste Erinnerungen an traumatische Erfahrungen. Der psychotherapeutische Umgang mit einer solchen Problematik wird später noch geschildert werden. Jedenfalls gewinnt ein Klient auf diese Weise Einblick in seine Suchtdynamik und erfährt auch Möglichkeiten, seine Suchtimpulse zu bewältigen. Das bedeutet, er erfährt nicht mehr nur Ohnmacht seiner Sucht gegenüber, sondern kann ihre psychische Kontrolle entdecken lernen, ein ganz wesentlicher Fortschritt bei einer Sucht. Die ganze Therapie dient nun dazu, diese psychische Dynamik für den einzelnen erfahrbar, verständlich und beherrschbar zu machen.

Nun kann diese Abstinenz vom einzelnen Klienten zu Beginn der Drogentherapie nur durch Selbstkontrolle, Willensanstrengung und äußeren Zwang aufrecht erhalten werden. Deshalb wird auch der Begriff "Symptomunterdrückung" gewählt, da in diesem Stadium das Drogenverlangen eben nur unterdrückt oder von ihm abgelenkt wird. Ziel der Therapie muß aber das weitgehende Auflösen der Konsummotivation oder des Bedürfnisses nach Drogen sein, Selbstbeherrschung allein hat noch nie ausgereicht. Dies ist auch der Grund für den psychotherapeutischen Ansatz, weil dadurch psychische Ursachen der Sucht, ihre tieferen Mechanismen erkannt und behandelt werden, und damit eine authentische Motivation zur Abstinenz entsteht.

Hinter dieser Zielsetzung verbirgt sich auch die Annahme, wonach Drogenfreiheit tatsächlich ein Bedürfnis einer psychisch stabilen Persönlichkeit ist, und der Drogenabhängige seine eigene Sucht als Defizit erlebt. Für die eingangs beschriebenen Drogenabhängigen gilt dies ganz sicher, weil die Entstehungsbedingungen der Sucht immer mit traumatisierenden Konstellationen zusammenhängen und die Entwicklung in die Sucht einen Versuch darstellt, diese zu bewältigen. Das Symptom der Abhängigkeit ist daher das Ergebnis einer unzulänglichen Traumataverarbeitung und nicht einer freiwilligen Lebensentscheidung oder Ergebnis einer geistigen Umorientierung, die dann mit Wertewandel bezeichnet wird. Sucht bleibt nach diesem hier vorgestellten Ansatz eine psychopathologische Störung, die der Klient ebenso als solche empfindet, vor allem wenn er die Chance erhält, Nüchternheit in einer menschlichen Umgebung zu erleben. Diese Auffassung muß als sehr grundlegend erachtet werden, da sonst die Funktion der Psychotherapie nicht deutlich wird. Durch sie kann das echte Bedürfnis nach Drogenfreiheit wieder erfahrbar gemacht werden. Dies scheint auch bei dem nach Ansicht des Verfassers unreflektierten Umgang mit Ersatzdrogen, die beschönigend als 'Medikamente' bezeichnet werden, und der kontrollierten Freigabe von echten Drogen überhaupt nicht bedacht zu werden. Langfristig geht es also nicht um ein Abstinenztraining, denn dies kann nur Hilfsmittel und Durchgangsstadium sein, wenngleich zum gegebenen Zeitpunkt genauso berechtigt wie andere therapeutische Interventionen. Unter tiefenpsychologischem Aspekt betrachtet kann von einem Teil der Persönlichkeit ausgegangen werden, der die Drogenfreiheit will und den es psychotherapeutisch so zu stärken gilt, damit die Suchtpersönlichkeit überwunden werden kann. Eine ausführlichere Erörterung der Psychotherapie innerhalb der Drogentherapie wird später noch erfolgen.

Bis allerdings die psychotherapeutische Komponente der Therapie wirkt, vergeht Zeit, in der die Abstinenz bzw. Symptomunterdrückung dem Klienten ermöglicht werden muß. Als erste Vorbedingung dazu wird bis jetzt der körperliche Entzug genannt. Die Verfügbarkeit der Droge muß aber sogleich als nächste Grundvoraussetzung angeführt werden. Der Zugang zur Droge bleibt nach dem Entzug die allerwichtigste Einflußgröße für das Gelingen von Abstinenz bzw. Symptomunterdrückung. Die sinnliche Wahrnehmung einer Drogensubstanz, Assoziationswirkungen des Scenemilieus, der bei Konsum benutzten Gegenstände und Örtlichkeiten lösen sehr schnell massive Suchtimpulse aus, so daß nur die radikale Entfernung aus dem Milieu, der Abbruch des realen Kontaktes mit ihm hilft - zumindest bei dem eingangs beschriebenen "Typus" von Drogenabhängigen.

Dafür muß aber eine Einrichtung zur Verfügung stehen, die eine Verfügbarkeit von Drogen unterbinden kann, damit also Drogenfreiheit gewährleistet. Das ist nun einer der wichtigsten Beiträge der Therapeutischen Gemeinschaft zur Drogentherapie:

Sie stellt die erste stationäre Einrichtung dar, die einen drogenfreien Rahmen schafft. Herkömmliche Kliniken und der Strafvollzug waren und sind nicht in der Lage, Drogenfreiheit zu garantieren, trotz des gewaltigen Kontrollapparates, den sie zur Verfügung hatten und haben - mit ein Grund, warum die Dogentherapie in allen bis zum Entstehen der Therapeutischen Gemeinschaft vorhandenen stationären Einrichtungen versagt hatte. Suchtkranke, die normalerweise jede erdenkliche Gelegenheit nutzen, um an Drogen zu kommen, dafür sich mit jedem verbünden, der ihnen dabei hilft, fangen an, auf die Drogenfreiheit des Hauses zu achten. Eine funktionierende Gruppe abstinent lebender Abhängiger kann das am besten, wenn sie dazu motiviert ist. In der Therapeutischen Gemeinschaft Dachtmissen z.B. sind die Therapeuten nur tagsüber im Haus, zwischen 19.00 Uhr abends und 8.00 Uhr morgens ist die Gruppe sozusagen ohne Aufsicht, d.h. sie achtet auf sich selbst. Trotzdem kann diese Einrichtung absolut drogenfrei gehalten werden (was viele Experten für unmöglich halten). Rückfälle gibt es nur außerhalb der Einrichtung bzw. nach Abbruch der Therapie.

Wegen der Abstinenz besteht jetzt eine Schwierigkeit dieses Ansatzes darin, daß der Therapiefortschritt nicht als Auflösen oder Verändern des Symptoms, also des Konsumverhaltens, beobachtet werden kann. Ob eine Drogentherapie zeitlich ausreicht, zeigt sich erst, wenn das ursprüngliche Verhalten nicht wieder aufgenommen wird, also nach Ende der Therapie. Bis dahin tappt der Therapeut sozusagen im dunkeln, denn er hat kein langsam sich auflösendes Symptomverhalten zum Beweis der Wirksamkeit der Therapie zur Verfügung. Das Symptomverhalten, beispielsweise der Heroinkonsum, steht als Indikator nicht zur Verfügung.

Diese Eigenart der Drogentherapie hat mehrere Konsequenzen. So kann die erforderliche Therapiedauer nicht genau bestimmt werden. Bei anderen Symptomen teilt der Klient mit, daß seine Angstsymptome nicht mehr auftreten, seine depressive Gestimmheit stark verringert ist oder das Selbstvertrauen zur Lebensbewältigung nun ausreicht. Hier ist dann auch die wissenschaftliche Erfassung einer optimalen Therapiedauer einfach, da therapiebegleitend die Veränderung im Symptombereich gemessen werden kann.

Bei einer Drogentherapie muß vom Therapieergebnis auf die Therapiedauer geschlossen werden, also nachdem die Behandlung beendet ist. Wird ein Klient nicht rückfällig, so gilt u.a. die Therapiedauer als angemessen. Wird er rückfällig, dann hat u.a. die Therapiedauer nicht ausgereicht. Nun gibt es Therapieansätze, die grundsätzlich von mehreren Rückfällen ausgehen, folglich von mehreren Zyklen von Rückfall und erneuter Therapie, die die Klienten durchlaufen, bis sie endgültig stabil sind. Drogenabhängigkeit sei eben eine "Rückfallkrankheit". Ich halte diesen Ansatz für falsch, weil meiner Erfahrung nach ein Rückfall als persönlicher Mißerfolg erlebt wird. Dieses Mißerfolgserlebnis kann aber nicht durch entsprechende Vorbereitung auf den wahrscheinlichen Mißerfolg ausgeglichen werden. Hier wird nämlich ein grundsätzliches Phänomen menschlicher Motivation berührt. Die Stärke der Motivation ist immer auch mitbedingt von Faktoren, die in der Motivationspsychologie mit Begriffen wie Belohnung, Hoffnung auf Erfolg, Kontrollerwartung, Handlungskontrolle, aber auch Prinzip Hoffnung oder Sinnfrage etc. bezeichnet werden, und jemanden von vornherein auf die Vergeblichkeit seines Bemühens ( "man wird sowieso mal rückfällig") schon aufmerksam zu machen, heißt meiner Ansicht nach, ihn depressiv einzustimmen. Depressivität gehört aber auch zur subjektiven Befindlichkeit einer Sucht und sollte daher nicht noch durch das therapeutische Vorgehen induziert werden. Außerdem besteht bei solch einem zyklischen Ansatz die Gefahr, daß Drogenabhängige zu schnell die Diagnose unheilbar krank oder therapieresistent erhalten und keine Therapie mehr bewilligt bekommen.

Das Problem des fehlenden des Symptoms als Indikator des Therapiefortschritts gilt natürlich über die Frage der Therapiedauer hinaus grundsätzlich für die Beurteilung der Angemessenheit der therapeutischen Maßnahmen. Daher müssen andere Indikatoren als das Symptom Suchtverhalten für den therapeutischen Prozeß gefunden werden. Vor allem das Selbstorganisationskonzept der Therapeutischen Gemeinschaft erhält hierbei eine wichtige Funktion, denn mit Beteiligung der Klienten an konkreten Gemeinschaftsaufgaben kann an deren realem Verhalten ein Einblick in ihre Entwicklung und demnach auch in ihre Bewältigung der Sucht genommen werden. Und was noch entscheidender ist: der therapeutische Prozeß muß so transparent gemacht werden, daß daraus Rückschlüsse auf die erreichte Stabilität möglich sind. Die Therapeutische Gemeinschaft bietet mit einer entsprechenden Konzeption viele Möglichkeiten hierfür, wenn sie die beobachtbaren Phasen des Therapieverlaufs damit in Einklang bringt - wie noch aufgezeigt wird. Aus dem bisher Gesagten kann als erste wichtige Funktion der Drogentherapie daher folgendes festgehalten werden: Sie muß einerseits Abstinenz ermöglichen und nutzen und andererseits Indikatoren für den Therapiefortschritt vorsehen. Für beides eignet sich die Therapeutische Gemeinschaft besser als jede andere stationäre Einrichtung.

 

3. Die Therapeutische Gemeinschaft

Historisch gesehen hat sich die Therapeutische Gemeinschaft aus einer Lebensgemeinschaft entwickelt, d.h. alle Mitglieder haben zu ihrem Funktionieren und Erhalt beigetragen. In diesen Gemeinschaften mit Drogenabhängigen gab es keine Patienten mehr, die behandelt wurden, sondern handelnde Mitglieder, die trotz ihrer psychischen Beeinträchtigung durch die Sucht wichtig für die Einrichtung waren. Daß die Einrichtungen teilweise oder ganz von ehemaligen Abhängigen, von Ex-Usern geleitet wurden, war in der klinischen Praxis revolutionär. Heute sind trotz Professionalisierung diese Elemente in der Therapeutischen Gemeinschaft erhalten geblieben. Die Klienten sollen all das selbst tun, wozu sie momentan in der Lage sind, um ihrer Passivierung weitgehend vorzubeugen. Die Klienten sollen aus ihrer suchtbedingten Passivität herausgerissen und aktiviert werden, und ein Mittel der Aktivierung ist die konkrete, gegenwartsbezogene Sinngebung ihres Tuns. Da nun alle für das gemeinsame Leben wichtige Aufgaben auch gemeinsam bewältigt werden müssen, kann der Einzelne die Auswirkungen seines Handelns anschaulich erleben. Diese Transparenz der TG stellt einen therapeutischen Wert dar, weil viele Drogenabhängige die Welt als ziemlich undurchschaubar und nicht zu beeinflussen erleben. Nach der heutigen Motivationspsychologie bildet die Einschätzung der eigenen Wirksamkeit einen wesentlichen Motivationsfaktor. Drogenabhängige neigen hier aber aufgrund schon erlebter persönlicher Katastrophen zu pessimistischen Einschätzungen. Das Wiedererleben von Auswirkungen des eigenen Tuns hilft hierbei weiter und ist in einer von den Klienten geführten Einrichtung besonders gut erfahrbar.

Die Spannweite der Mitwirkung des einzelnen reicht vom banalen Putzen über die Haushaltskasse bis hin zur Gruppentherapie, wo gerade die gegenseitigen Rückmeldungen ("feed-backs") therapeutisch enorm wichtig sind. Jeder bekommt Aufgaben, wird dadurch wichtig und erfahrbar, beeinflußt andere und wird durch andere beeinflußt. Erledigt jemand seine Aufgaben schlecht, hat sein Handeln für andere Konsequenzen und er kann das mitbekommen, denn es ist plötzlich nicht egal, wie man etwas ausführt. Für eine von der Sucht geprägte Persönlichkeit eine völlig andere Sichtweise der Welt: sie übernimmt Verantwortung, weil ihre Kompetenz für das Funktionieren der Gemeinschaft gefragt ist. Insofern ist der Klient von Anfang an nicht nur jemand, der verschiedenste Defizite einbringt, sondern jemand, dem Kompetenzen zugeschrieben werden, die für die Selbstorganisation und die Gruppentherapie real wichtig sind. Praktisch erhält jeder Klient von Anfang an Arbeitsbereiche, Verantwortungsbereiche genannt, in denen er seine Fähigkeiten unter Beweis stellen kann. Solch eine Vorgehensweise ist allein schon von der Organisationsstruktur her bei psychiatrischen Kliniken mit ihrer Arbeitsteilung innerhalb des Personals, mit der Rollenverteilung in professionelle Helfer und Versorger auf der einen und sowie hilfebedürfigen Kranken auf der anderen Seite nicht durchführbar, und bei den zu behandelnden psychischen Störungen meist auch gar nicht anders zu bewerkstelligen. Die Beteiligung der Drogenabhängigen in Therapeutischen Gemeinschaften aufgrund vorausgesetzter Kompetenzen ist ein neues Element in einer stationären Therapie, weil der Klient eben auch mit seinen Fähigkeiten konkret eine Bedeutung im klinischen Alltag bekommt.

Aber selbst wenn er auf den ersten Blick wenig Kompetenzen und scheinbar nur Defizite mitbringt, so bietet die TG viele Betätigungsfelder, wo auch die verborgenen Talente deutlich werden. Außerdem kann der Abhängige viel lernen und darf dabei viele Fehler machen. Dabei ist ganz sicher der Weg so wichtig wie das Ziel - die Organisationsstruktur ist flexibel genug, um Fehler der einzelnen auszugleichen. Die Kompetenzannahme ist auch eine Grundeinstellung der Humanistischen Psychologie, die historisch gesehen, Pate bei Entwicklung der Therapeutischen Gemeinschaft gestanden haben dürfte. Wie bei ihr, wird auch in der TG von einem positiven Potential der Persönlichkeit ausgegangen, das es zu wecken und mobilisieren gilt. Eine der therapeutischen Wirkungen der TG ist ganz sicher die Mobilisierung persönliche Kompetenz aufgrund der Selbstorganisation, indem sie sich von vornherein auf die Fähigkeiten ihrer Mitglieder stützt.

Untrennbar mit der Therapeutischen Gemeinschaft verbunden ist die Konzeption, denn eine Selbstorganisation braucht fest geregelte Abläufe. Sie ist ein Regelwerk, welches den Klienten erlaubt und ermöglicht, die Einrichtung weitgehend in eigener Regie zu führen. Als Basis der Selbstorganisation stellt sie ja die Voraussetzung für die eben beschriebenen Effekte einer Therapeutsichen Gemeinschaft her. Durch die Konzeption wird folgendes geregelt:

Jeder Klient durchläuft mehrere Stufen und Phasen, die wiederum hierarchisch angeordnet und mit bestimmten Lernzielen und Anforderungen gekoppelt sind. Je stabiler ein Klient ist, desto mehr Verantwortung kann er tragen. Das Kriterium für Stabilität bildet vor allem die Fähigkeit, sich außerhalb der Einrichtung aufhalten zu können, ohne rückfällig zu werden. Phase I heißt die stationäre Phase mit drei Stufen, Phase II die teilstationäre Adaptionsphase im Stadthaus und Phase III die ambulante Nachsorge. In der Stufe 1 (Phase I) verläßt der Klient die Einrichtung nur in Notfällen wie Arztbesuch und immer in Begleitung, Stufe 2 sieht regelmäßiges Verlassen der Einrichtung zu zweit für Gemeinschaftsaufgaben wie Einkäufe, Behördengänge und Arztbegleitungen vor und in der Stufe 3 kann der Klient für 15 Wochenstunden die Einrichtung allein verlassen. Fürs Stadthaus (Phase II) gilt, daß der momentane Aufenthalt immer bekannt sein muß und daß außerhalb der Einrichtung nicht übernachtet werden darf

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Nun kann man fragen, ob so ein Therapieziel, das dem reglementierten Verlassen der Einrichtung einen solchen Rang als Stabilitätsindikator einräumt, nicht zu übertrieben oder gar falsch ist. Erfahrungsgemäß ist es für einen Klienten, der zum ersten Mal zusammen mit jemand anderem aus der Gruppe als "Stufe 2" den stundenlangen Wocheneinkauf bewältigt und dabei mit Alkohol, Streß, anderen Menschen unter Drogen und nicht zuletzt mit dem Reiz von ein paar hundert Mark Einkaufsgeld konfrontiert wird und dabei nicht "durchdreht und Mist baut", ein großer persönlicher Erfolg. Das können wahrscheinlich Drogenabhängige viel mehr schätzen als Nichtdrogensüchtige, weil das Leben in der Abhängigkeit nur den Erwerb und Konsum von Drogen als Lebens-, besser Bewußtseinsinhalt kennt und etwas anderes im normalen Alltagsbewußtsein nicht mehr vorgekommen ist. Desgleichen bedeutet in der Stufe 3 das alleinige Verlassen der Einrichtung und Bummeln durch die Stadt am Abend für viele einen Riesenschritt nach vorn. Daher hat ein so mit konkretem Verhalten definiertes Therapieziel mehr Aussagekraft als dramatisch und überzeugend formulierte Einsichten, womöglich noch mit psychiatrischen Fachausdrücken geschmückt.

Das Stufensystem, das beim Abschnitt über den Therapieverlauf noch deutlicher werden dürfte, wird allzu oft mißverstanden, weil mit den Stufen Privilegien verbunden sind, die mißbraucht werden können und alle Klienten scheinbar über einen Kamm geschoren würden. Solange aber bei den Privilegien die Verbindung mit der Stabilität transparent bleibt, kann diese Gefahr klein gehalten werden. Privilegien der Stufe 3 sind beispielsweise der einschränkungsfreie Medienkonsum oder freie Zugang zum Telefon. Wenn keine Therapeuten anwesend sind, hat die Stufe 3 bei Gruppenentscheidungen Vetorecht. Privilegien kann daher man auch als Aufhebung von Einschränkungen ansehen, die jedoch notwendig sind, neu aufgenommenen Klienten die Einhaltung der Abstinenz zu ermöglichen. Grundsätzlich muß aber für alle Regeln der Bezug zum Ziel der Drogenfreiheit herstellbar sein. So beruht eine wichtige Funktion des Stufensystems darin, die Therapie in Teilziele aufzugliedern, damit der Zeitablauf für den einzelnen greifbarer wird. Denn eine Therapie mit dem Ziel zu beginnen, nach vielen Monaten dann stabil und drogenfrei leben zu können, stellt eine eindeutige Überforderung für die gerade vom Entzug kommenden Drogenabhängigen dar, speziell ihres Zeiterlebens und ihrer Geduld mit sich selbst. Weil sie in der Realität nicht immer überprüfen können, wie stabil sie schon sind, bzw. dies erst am Ende der Therapie ihnen möglich ist, brauchen sie sozusagen Wegmarken, an denen sie ihre Entwicklung ablesen können. Das Erreichen einer Stufe dokumentiert ja nach außen hin, wie weit fortgeschritten jemand in der Therapie schon ist. Es spornt an, die nächsten Stufen zu erreichen, weil dies subjektiv überschaubare Zeiträume sind und er mit anderen konkurrieren kann. Ein Klient muß sich auch anstrengen, um einen Antrag auf Versetzung in die nächste Stufe zu bestehen. Kurz, viele Frustrationen und Freuden der normalen Leistungsgesellschaft, in der er später bestehen muß, finden sich in diesem Stufensystem wieder. Natürlich ist die Hierarchisierung auch ein normales Organisationsprinzip, und eine Aufteilung der Therapie in Abschnitte ebenfalls ein Strukturierungsprinzip für Lernprozesse im Gruppenrahmen, wie es in Schulen mit den Klassen praktiziert wird. In der TG kommt jedoch ein weiterer Grund für das Stufensystem hinzu. Es lassen sich sehr wohl auch quasi natürliche Phasen im Therapieverlauf feststellen, die der Stufen- und Phaseneinteilung weitgehend entsprechen. Dies sind die Grundstabilisierung, Identifikationsstufe, Autonomiestufe, Adaptionsphase und Nachsorge. Eine genaue Beschreibung dazu weiter unten.

Ebenfalls untrennbar mit der Therapeutischen Gemeinschaft verbunden ist die Möglichkeit der Nutzung des Alltags für die Therapie. Er bietet viele therapeutisch wertvolle und aufschlußreiche Auslöser und Gelegenheiten. Somit ist die Selbstorganisation nie Selbstzweck und das oberste Ziel nicht optimale Funktionsfähigkeit, sondern sie stellt auch ein therapeutisches Vehikel dar, das die Vielzahl der Probleme der Mitglieder aktualisiert und transparent werden läßt. Damit kann der Weltferne und Künstlichkeit einer Institution entgegengewirkt werden. Der Aufenthalt in der therapeutischen Gemeinschaft verliert so den Urlaubscharakter - böse Zungen sprechen auch von "Kinderlandverschickung" oder "Leben auf dem Lande". Die Notwendigkeit der Aktualisierung der Schwierigkeiten einer Person, also die Auslösefunktion der Therapie, wodurch im therapeutischen Rahmen auch wesentliches Problemverhalten wieder auftaucht, wird auch von Psychotherapieforschern als Forderung an eine Therapie gestellt, wie später noch mit einem Zitat belegt werden wird. Weil es außer Therapeuten und Klienten keine anderen Personen im Alltag gibt, kann eben alles u.a. psychotherapeutisch angegangen werden. Wie nun dies im einzelnen geschieht, wird bei der Darstellung der Psychotherapie ausführlicher erfolgen.

An dieser Stelle soll auch auf die Standardintervention eingegangen werden, die grundsätzlich gilt, ob explizit ausgesprochen oder sinngemäß angewandt, und die direkt auf den Alltag Bezug nimmt: Die Klienten werden bei allen auftauchenden Fragen immer auch zur persönlichen Stellungnahme, zum "feed-back", zur originären Rückmeldung aufgefordert. In den Zusammenkünften verschiedenster Art, von der Gruppentherapie bis zur Abendrunde gilt es immer wieder Stellung zu nehmen, was der andere, die Situation, der Konflikt oder das Problem in einem auslöst, "was" - so abgedroschen es auch klingt- "es mit mir macht". Der Sinn ist nicht etwa ein gigantisches "brainstorming", eine Denkfabrik etc., sondern die Rückmeldung an den einzelnen über das, was er in anderen bewirkt, eine Öffnung der Mitglieder anderen gegenüber und eine Selbstreflektion. Allerdings muß dabei seitens der Therapeuten auf die Emotionalität und Echtheit geachtet werden, um Fassadenhaftigkeit, Rationalisieren und Rhetorik zu vermeiden. Dabei treten mehrere Effekte auf. Einer ist die therapeutische Wirkung der emotionalen Beteiligung während des Verbalisierens selbst, wie sie als Effekt u. a. in der Gesprächpsychotherapie mit dem Begriff der Selbstexploration bezeichnet und in vielen klinischen Untersuchungen nachgewiesen wird. Es soll eine Sensibilisierung für die reale Umwelt, ein Ausbruch aus gedanklichen Fixierungen und der Kontakt zur Gegenwart erreicht werden. Außerdem führt diese emotionale Rückmeldung an den anderen zu einem besonderen Kommunikationsstil und damit zu einer betont therapeutischen Atmosphäre, wie sie nur in einer TG möglich ist. Natürlich nur, weil alle sich daran beteiligen und die Therapeuten darauf achten, denn ohne deren entsprechenden Interventionen ließe sich diese Art des Umgangs miteinander nicht durchhalten. Es werden immer neue Klienten aufgenommen, die das nicht kennen, und solch eine Anleitung zur Offenheit erweckt auch psychische Widerstände in Form von Angst oder Gefühlen der Peinlichkeit etc. In anderen Institutionen würde diese Umgangsweise geradezu zu paradoxen und komischen Konfrontationen führen, wie sich leicht vorstellen läßt.

Ein anderer Effekt dieses gegenseitigen Austauschens ist die Erfahrung der persönlichen Wirkung auf andere. Dabei spielt noch nicht einmal die Art der Wirkung die entscheidende Rolle. Für viele Klienten ist wichtiger, daß sie überhaupt eine Wirkung haben. Die Erfahrung der eigenen Wirksamkeit bzw. das Bedürfnis danach, stellt eine für die Entwicklung und Stabilität der Persönlichkeit zentrale Bedingung dar. Es geht hierbei nicht nur um Leistungsvermögen, sondern um eine Grundfrage der menschlichen Existenz. Deshalb ist diese Thematik unter verschiedenen Aspekten Gegenstand der Philosophie und Psychologie. Man denke etwa an die therapeutischen Wirkungen der "Encounter-Gruppen" (vgl. Rogers, 1970), wortwörtlich zu übersetzen mit "Gruppen der Begegnung". Martin Buber (1992) geht noch weiter, indem er ganz explizit vom "eingeborenen Du" spricht, will sagen, daß die Erfahrung des anderen die Grundbedingung für die Erfahrung der eigenen Individualität und des Ich-Bewußtseins schlechthin und in der Wirkung durch nichts ersetzbar ist. Für viele Drogenabhängige gehört zu den traumatischen Konstellationen, die am Anfang der Suchtgenese standen, dieses Erlebnis der eigenen Bedeutungslosigkeit und Wirkungslosigkeit bzw. das schlichte Fehlen eines Kommunikationspartners. Auch später in der Pubertät und Adoleszenz immer wieder die Erfahrung, daß entweder keine Reaktion aus der sozialen Umwelt erfolgt, oder sie immer gleichbleibt. Wahrscheinlich entsteht so ein Egozentrismus, der, vielleicht bezeichnenderweise, auch ein Merkmal der Sucht darstellt. Oft läßt sich zunächst ein erstauntes Registrieren des Faktums der eigenen Wirkung auf andere bei den Neulingen beobachten, ehe es dann zu den anderen positiven Effekten der offenen Kommunikation kommt. Die Gruppe wirkt wie ein Spiegel, sie reflektiert, wörtlich genommen, die eigene Person.

Natürlich fördert das häufige Feed-back auch das gegenseitige Verständnis, das Vertrauen und den Mut, seine Fassade fallen zu lassen, was ebenfalls gerade bei Drogenabhängigen ein große Rolle spielt. Die Freiheit, sich so zu zeigen, wie man wirklich ist, ohne dadurch Nachteile erleiden zu müssen, kann nur in einer solchen Atmosphäre erfahren werden. Auch dies ist ein therapeutischer Effekt, auf dem Persönlichkeitstheorien basieren und der mit Begriffen wie ideales und reales Selbst umschrieben wird, wobei die psychischen Spannungen eben aus der Differenz beider erwachsen. Spezifisch für Drogenabhängige dabei ist das "coole" Sich-Geben, das Sceneverhalten, das eine bestimmte Fassade erfordert, die nicht nur eigene Schwächen kaschieren soll, sondern auch ein Signal bedeutet, daß man mit Drogen was zu tun hat. Jedenfalls werden durch diesen gegenseitigen Austausch oft Problemverhalten und Schwierigkeiten erst deutlich, die dann in der dafür vorgesehenen Einzel- und Gruppentherapie bearbeitet werden können.

Als ein erstes Fazit zur Therapeutischen Gemeinschaft kann folgendes gesagt werden: Sie setzt trotz der psychischen Störung Sucht bei der persönlichen Kompetenz des einzelnen an und macht ihr Funktionieren davon abhängig. Die Selbstorganisation ermöglicht die Beweglichkeit und Freiheit, um im Alltag eine therapeutische Atmosphäre durch einen selbstreflektierenden Kommunikationsstil entstehen zu lassen. Verschiedene therapeutische Wirkungen werden so erzielt, wie z.B. Problemaktualisierung, generelle Aktivierung, Leistungsbereitschaft, Erleben der persönlichen Bedeutung, Selbsterfahrung und Beziehungsdichte zwischen den Mitgliedern und Gruppenkohäsion.

 

 

4. Die Notwendigkeit der Psychotherapie

Die Notwendigkeit von Psychotherapie in einer Therapeutischen Gemeinschaft scheint keineswegs selbstverständlich zu sein. Manche Einrichtungen legen geradezu Wert darauf, keine anzubieten, andere offerieren sie wie eine zusätzliche Vergünstigung. In Einrichtungen der Jugendhilfe Lüneburg gibt es eine klare Einstellung zu dieser Frage: man kann gar nicht anders als auch psychotherapeutisch zu arbeiten. Es treten, bedingt durch die Gruppendynamik, viele Probleme beim einzelnen auf und setzen eine psychische Dynamik in Gang, die mit Trainingsprogrammen oder Gesprächen nicht mehr zu bewältigen sind. Der Aufbau einer TG soll dies ja auch erreichen, wie bereits an mehreren Punkten deutlich geworden sein dürfte. Doch nicht nur ausschließlich bestimmte Rahmenbedingungen können die Problembereiche des einzelnen aufschließen. Seine Probleme drängen einerseits zum Ausdruck und andererseits besteht Widerstand dagegen, weil es ihm peinlich ist, er glaubt, er sei der einzige Mensch auf der Welt damit oder er früher schlechte Erfahrungen mit dem Sich-öffnen gemacht hat. Dadurch bauen sich große Spannungen innerhalb der Persönlichkeit auf. Diese werden dann oft nach außen in Form von Gereiztheit oder Ungeduld gebracht und es entzünden sich Konflikte innerhalb der Gruppe bei fast allen beliebigen Gelegenheiten. Heftige Reaktionen, emotionale Ausbrüche, nie enden wollende Konflikte zwischen den immer gleichen Personen, Abbruch- und Drogengedanken in Verbindung mit eigentlich geringfügigen Anlässen deuten dann auf tieferliegende Schwierigkeiten hin. Durch rationales Erklären und Appellieren an die Vernunft können diese Konflikte aber nicht beigelegt werden, denn sie treten immer wieder auf, weil sie nämlich teilweise außerhalb willentlicher Kontrolle der Betroffenen sind. Weil gerade die Ausgangssituationen scheinbar einfach zu klären sind, verwundert es dann doch, daß die beteiligte Person sich kaum beruhigen läßt. Psychotherapeutisches Handeln bedeutet dann, sich als Therapeut davor zu hüten, den Konflikt durch Anweisungen, Erklärungen, Deutungen, Sanktionen oder salomonische Urteile zu verorganisieren. Es gilt dann die Energie herauszufinden, die diese Dynamik aufrecht erhält.

Der psychotherapeutische Ansatz, wie er in der TG Dachtmissen praktiziert wird, geht von mehreren Hypothesen aus, die sich auf die Aktualisierung psychischer Probleme der Person beziehen. Im Falle traumatischer Erlebnisse läßt sich dieses relativ einfach verdeutlichen, sind doch gerade psychische Traumata dadurch charakterisiert, daß sie nicht vergessen werden können. Sie können bestenfalls überwunden werden, wenn den betroffenen Menschen dabei geholfen wird. Das heißt aber nicht, daß sie dann vergessen worden sind, sondern sie bleiben in der Erinnerung erhalten, nur eben nicht mehr so massiv emotional belastend und behindernd. Aber dazu bedarf es bei der helfenden Person viel Geduld und Einfühlungsvermögen; meist wird dazu professionelle Hilfe notwendig sein. Erfährt jemand diese Hilfe nicht, kann er seine traumatischen Erlebnisse nicht einfach vergessen, weil die Zeit eben nicht immer Wunden heilt. Stattdessen versucht er, sie zu blockieren oder zu verdrängen - fast immer um den Preis einer psychischen Störung. Die Drogensucht des eingangs beschriebenen Personenkreises stellt ursprünglich einen solchen Überwindungsversuch dar. Die traumatischen Konstellationen unter denen die Klienten gelebt haben, wirken leider zweifach: zum einen als psychische Verletzung an sich und zum anderen als Versagen von Hilfe zu deren Überwindung. Wenn in einem sozialen Umfeld beispielsweise Mißbrauch, körperliche Gewalt, dramatische Ehescheidungen mit den dazugehörenden Folgen für das Kind, oder Alkoholismus möglich sind, so ist es eher unwahrscheinlich, daß aus demselben Umfeld die Hilfe erfolgt, die es dem Kind oder Jugendlichen ermöglicht, diese seelischen Verletzungen zu überwinden.

Diese zweifache Wirkung der traumatisierenden Konstellationen bei den Klienten in unseren Einrichtungen gilt es zu beachten, denn sonst müßte jedes Trauma in einer Sucht oder Angstneurose enden. Die unglücklichen Umstände, die sozialen Systeme, die keine Hilfe gewähren, spielen ebenso eine wichtige Rolle, wie die Verletzung selbst. In diesem Zusammenhang nun ein Zitat aus der Lebensereignisforschung, die ja versucht mögliche Zusammenhänge zwischen kritischen Lebensereignissen und der Entwicklung psychischer Störungen aufzudecken. Allerdings befaßt sie sich primär mit psychiatrischen Störungen wie Depression etc. und weniger mit der Suchtgenese. Es weist aber in dieselbe Richtung wie die eben dargestellte Doppelwirkung traumatischer Konstellationen. So berichtet Bastine:

"In einer kritischen Untersuchung stellten Gersten, Langner, Eisenberg & Simcha-Fagan (1977) bei einer Stichprobe von über 1000 Kindern und Jugendlichen sogar fest, daß Lebensereignisse und psychische Störungen in ähnlicher Weise miteinander korrelierten, unabhängig davon, ob die Lebensereignisse vor oder nach der Störung aufgetreten waren. Die Autoren schließen daraus, daß die lebensverändernden Ereignisse nicht als Ursache der Störung anzusehen, sondern daß die Beziehung zwischen beiden auf dritte Faktoren zurückzuführen ist, z.B. schlechte sozioökonomische Lebensbedingungen, anhaltende familiäre Schwierigkeiten oder ständigen Leistungsdruck " (Bastine, 1990, S. 168).

Es gibt aber noch andere Konstellationen im Leben der Klienten, die ebenso leicht wie traumatische Erfahrungen vom Alltag in der TG aktualisiert werden. Dazu gehören massive ungelöste Konflikte der Vergangenheit, die nie zu einem persönlich befriedigenden Abschluß gebracht werden konnten. Die Gestalttherapie, die noch beschrieben wird, nennt dies offene Gestalten oder unerledigte Geschäfte. Aus der Lernpsychologie weiß man, daß ungelöste Testaufgaben wesentlich länger erinnert werden wie gelöste, bekannt als der "Zeigarnick-Effekt" (vgl. Heckhausen, 1989, S.146 ff). Ungelöste Konflikte werden ebenfalls noch jahrelang erinnert - man denke etwa an jedem geläufige Familienkonflikte, fein ausgebaute Nachbarschaftsstreitigkeiten oder dramatischer, nie endende Familienfehden mit Blutrache. Bleiben nach einer Auseinandersetzung heftige Emotionen, die nicht in angenehmere überführt werden, weil die Konfliktpartner beispielsweise "auseinandergestoben" sind und die Beziehung abgebrochen haben, so werden solche Situationen nur sehr langsam vergessen. Ist bei der traumatisierenden Erfahrung die psychische Verletzung ein seelischer Schmerz, die zugrundeliegende Emotion, so stellen bei nicht gelösten Konflikten aggressive Emotionen wie Haß, Wut oder Ärger den emotionalen Kern dar, der nur schwer von sich aus dem Vergessen anheim fällt. Diese Aggressionsarten wurden ursprünglich wie die meiste Aggression durch Frustration, also dem Versagen wichtiger Bedürfnisbefriedigungen, dem Vereiteln bedeutsamer Ziele und dem Zerstören von Hoffnungen erzeugt. Als Mischung aus Wut und Enttäuschung, verbunden mit bestimmten Personen, sind ungelöste Konflikte sehr langlebig und meist unter den Bergriff des "unerledigten Geschäftes" der Gestalttherapie einzuordnen.

Nun kann ein Individuum seinen Alltag aber nur bewältigen, wenn es ihm gelingt, diese starken Emotionen zu bändigen. Die theoretischen Annahmen der einzelnen Therapieschulen versuchen solche Bewältigungsstrategien zu erklären. Der Begriff der Verdrängung aus der Psychoanalyse dürfte am bekanntesten sein. Wilhelm Reich (1970) postuliert die Muskelan- bzw. verspannung und die Atmungseinschränkung ("Atempresse") als die Methoden der Emotionsdämpfung, die schon als Kind gelernt werden müssen. Weiterentwicklungen dieses Ansatzes wie Bioenergetik oder Rolfing versuchen durch ihre Diagnostik diejenigen Muskelgruppen zu finden, die sozusagen einen Konflikt repräsentieren. Massagen oder Stresspositionen setzen dann die ursprünglichen Emotionen und Gedanken frei. Die Gestalttherapie nimmt nun diese Vorstellungen mit auf, geht aber davon aus, daß die ursprünglichen, belastenden Erfahrungen auf verschiedenartige Weisen aus dem Bewußtsein verbannt werden, nicht nur durch Muskelverspannungen und Atemregulation. Diese Hemmungsmechanismen der Emotionen werden zuerst automatisiert und danach vergessen. Das Individuum vergißt nicht die Wut, sondern die Art, wie sie diese unterdrückt, so daß Körperempfindungen oder Verhaltensweisen, beispielsweise verspannte Kiefer- oder Nackenmuskeln, zwar wahrgenommen werden können, deren ursprünglicher Zweck aber längst vergessen worden ist (Perls, Hefferline & Goodman, 1979 b, S. 222 ff).

Es geht bei dieser Darstellung nun nicht darum, möglichst umfassend Bewältigungstrategien für massive emotionale Erlebnisse aufzuzeigen, sondern auf eine psychische Dynamik hinzuweisen, die dadurch entsteht, wenn von diesen Erfahrungen nicht positive oder neutrale Erinnerungen übrigbleiben, die nicht assimiliert oder in die Persönlichkeit integriert sind. Dann bilden sich vielerlei psychische Symptome aus, und eines davon ist die hier erörterte Drogensucht. Die Klienten unserer Einrichtungen haben nun ebenfalls ihre negativen Erlebnisse nur unzureichend verarbeitet, was dann beim Wegfall der Droge als Bewältigunsmittel in der Therapie zu einer labilen psychischen Verfassung führt. Bei der Darstellung des Therapieverlaufs wird diese noch ausführlicher beschrieben. Im Zusammenhang mit der Begründung einer psychotherapeutischen Vorgehensweise muß jedoch noch auf andere Mechanismen eingegangen werden, die zur Dynamik des Therapieverlaufs beim einzelnen und bei der Gruppe gehören. Im Alltag können die traumatischen Erlebnisse und massiven Konflikte sehr unkontrolliert hervorgerufen werden. Dazu bedarf es oft nur einfacher, wenngleich verschiedenartigster sinnlicher Assoziationen, wie laute Stimmen, die Statur eines anderen, seine Gesichtsform oder ein nicht aufgeräumtes Zimmer. Die Stimmung schlägt um, und der Anlaß wird meist gar nicht richtig registriert, zumindest aber nicht mitgeteilt. In den ersten Monaten der Therapie führt diese dann vorhandene Anspannung zu erhöhter Konfliktbereitschaft oder Empfindlichkeit, deren eigentlicher Auslöser fast "geheimgehalten" wird. Es entstehen Konflikte mit anderen bzw. der Betreffende wirkt plötzlich sehr bedrückt, hat Drogengedanken oder will gehen. Fragen, was er denn habe, werden abgeblockt. Dann wird ein plausibel scheinender Auslöser "gefunden", oft in Form einer Kommunikationstörung, weil Person A der Person B nicht richtig zugehört hat oder in Form eines Informationsdefizites, weil Klienten nicht wußten, wie dies und jenes zu sein hat. Nur, es stellt sich schnell heraus, daß trotz Deutung und Analyse die betreffende Person immer noch gereizt oder niedergeschlagen ist und Reden nichts half. Manchmal kommt dann eine Diagnose wie "Widerstand" oder "labile Person" hinzu, die das Unverständnis gegenüber dem Betroffenen noch deutlicher werden läßt und zu unnötigen Eskalationen führt. In solch einem Fall unterstellt der psychotherapeutische Ansatz einen wieder aktualisierten Konflikt oder ein Trauma, die nun jeweils therapeutisch angegangen werden müssen.

Viel häufiger als solche einfachen Assoziationswirkungen spielen komplexe kognitive Strukturen bei der Auslösung belastender Erfahrungen eine Rolle. Vor allem ist es der mit dem psychoanalytischen Begriff "Übertragung" bezeichnete Sachverhalt, wonach Klienten auf alle Mitglieder der Gemeinschaft alte Einstellungen und Emotionen übertragen und sich entsprechend verhalten; das gilt besonders in bezug auf die Mitarbeiter. Gerade dann, wenn bestimmte Reaktionsmuster oder Emotionen auf jemanden sich immer gleichen, kann von Übertragungen ausgegangen werden. Leider sind diese Übertragungen meist negativ, da sie von einer Person herrühren, mit der traumatisierende oder konflikthafte Erlebnisse verbunden werden. Väterlich wirkende Therapeuten bekommen mit Sicherheit negative Vaterübertragungen, mütterliche Therapeutinnen ambivalente Mutterübertragungen. Fast immer werden auf die Gruppe Familien- oder Geschwisterkonstellationen übertragen, aggressive Männer lösen Zuhälterübertragungen aus, bestimmte Gesten erinnern an das Gefängnis etc. Klienten mit massiven Autoritätsproblemen werden diese mit Sicherheit auf "passende" Mitarbeiter übertragen. Klärt der Klient das nicht , bricht er ab oder hält später keine Lehre durch. Haben sie sehr verwöhnende Mütter, so werden sie auch in der Gemeinschaft permanent versuchen, die Gruppe und die Therapeuten für ihre Aufgaben zu aktivieren, anstatt selber zu handeln. Dies alles muß immer in das psychotherapeutische Kalkül einbezogen sein, denn sonst werden die Lösungen auf der falschen Ebene gesucht und mit Fehldiagnosen gearbeitet. Die Übertragungen wirken nun nicht nur als allgemeiner kognitiver Faktor, also als Denkfigur oder Denkweise, der die Interaktion mit der Umwelt immer beeinflußt, sondern, weil wahrscheinlich alle psychoneurotischen Störungen auch eine Beziehungsstörung darstellen, wie viele Therapieansätze betonen. Da alle Klienten negative Erfahrungen mit zwischenmenschlichen Beziehungen verschiedenster Art erlebt haben, neigen sie auch zu schnellen negativen Übertragungen.

Die Problematik solcher Übertragungen liegt in ihrer Wirkung als Wahrnehmungsverzerrung. Dadurch reagiert die übertragende Person nicht mehr adäquat auf den realen Interaktionspartner und die gegenwärtige Situation, sondern als eher passend zu jemanden aus ihrer Biographie. Da es sich dabei in der Regel um konfliktbehaftete Erfahrungen mit Menschen handelt, und diese übertragen werden, fallen die entsprechenden Reaktionsweisen meist konfliktprovozierend aus. Überträgt ein Klient viel, so sind seine Verhaltensmuster leider sehr starr, weil sie ja einem anderen gelten als der real vorhandenen Person. Im normalen Leben wirken sich solche Wahrnehmungs- und Verhaltensmuster sehr hinderlich aus. Sieht ein Klient in allen selbstsicheren Männern autoritäre Väter, dann neigt er dazu, sein altes Verhalten zu wiederholen, und zwar in Form offener oder verdeckter Aggressionen, Provokationen, Boykottverhalten oder Ängsten. So kommt es dann oft zu sich selbst erfüllenden Prophezeiungen, die Interaktion schaukelt sich auf, so daß der Interaktionspartner sich dann tatsächlich autoritär zu verhalten beginnt. Auf der Seite des Klienten endet so etwas oft - eben wie früher - in Drogengedanken und Rückfallgefährdung. Es werden beim Klienten schnell komplexe Reaktionsketten am Ende mit Rückfall ausgelöst, motiviert durch sowieso vorhandene depressive Tendenzen oder Gier nach Drogen, die das Denken nach einer Bestätigung der Unerträglichkeit der Situation und damit zur Rechtfertigung zum erneuten Konsum suchen läßt.

Überhaupt sind viele Interakionen in der Gemeinschaft nur vor diesem Hintergrund verständlich. Die Gruppendynamik ist stark von oft brisanten Übertragungen und Assoziationen geprägt. Natürlich ist das ganze Geschehen in einer Gruppe bestimmt von der Eigenart der Personen, die dort aufeinandertreffen, jedoch vor allem durch die Lebensgeschichte des einzelnen, und diese Erfahrungen werden in die Gemeinschaft hineinprojiziert oder auf sie übertragen. Diese psychischen Mechanismen werden nun nicht als Störfaktoren betrachtet, die für das Zusammenleben erschwerend sind, sondern als entscheidend für das Gelingen der Therapie, denn sie erfüllen eine Auslösefunktion. Durch den stationären Aufenthalt und die Entfernung aus den gewohnten Lebensumständen besteht natürlich die Gefahr des "Aus den Augen, aus dem Sinn", oder es könnte ein Urlaubseffekt eintreten. Allerdings ist dagegen die Gefahr, wegen therapeutisch nicht aufgegriffener Bezüge zur Vergangenheit abzubrechen, viel größer. Auch in bezug auf die Vergangenheitsbewältigung gibt es fast so etwas wie Standardinterventionen, wenn Konflikte sich nicht schnell lösen lassen oder Stimmungen lang anhalten. Eine ist die Frage: "Seit wann genau ist das so?" Wird sorgfältig und nicht inflationär mit dieser Frage gearbeitet, so verblüfft es immer wieder, wie hinter bestimmten Ereignissen der Gegenwart ganze Lebensepisoden wieder präsent werden können. Die anderen Interventionen lauten etwa :"woher kennst Du das?" oder " wer war auch so?" Auch hier werden bei geschicktem Insistieren erstaunliche Zusammenhänge mit Übertragungen deutlich. Es geht aber nicht darum, hier jetzt Rezepte für Interventionen mitzuteilen. Vielmehr soll auf die frappierende Wirkung einfacher Fragen im Kontext einer psychotherapeutischen Vorgehensweise hingewiesen werden, die zeigt, wie Drogenabhängige noch immer massiv bedrängt von ihrer Vergangenheit, im abstinenten Zustand leben. Von daher stellt sich eigentlich nicht die Frage, ob man die Vergangenheit einbeziehen muß, sondern nur noch, wie das konstruktiv geschehen kann.

An dieser Stelle sollen nun Grawe, Donati & Bernauer zu Wort kommen, die eine für den deutschsprachigen Raum umfassende Metaanalyse aller empirischen Psychotherapiestudien vorgelegt haben. In ihrer Wertung der Ergebnisse lassen sich folgende Aussagen finden:

Bisher war die Notwendigkeit der Psychotherapie mit der Auslösewirkung der TG insgesamt begründet worden. Nun wird psychotherapeutisch aber nicht nur sozusagen gezwungenermaßen gearbeitet, sondern auch weil die Sucht als psychische Störung gerade mit psychotherapeutischen Methoden bewältigt werden kann. Gegenpol dazu wären rein medizinische Verfahren, wie chirurgische Eingriffe oder medikamentöse Behandlungen, die es praktisch als Alternative nicht gibt. Auch wenn Methadon im Suchtbereich als Medikament bezeichnet wird, so führt dessen Verwendung ja nicht zur Heilung von der Sucht. Schon eher praktizierte Alternativen gehen ideologisch vor, indem man etwas propagiert, das die Sucht ersetzen soll, von ihr ablenkt und sie zum Verschwinden bringt, wobei nicht erklärt werden kann, warum. Das sind dann Ansätze, die auf Effekte der Alltagserfahrung beruhen und die schon diesem oder jenem Menschen in schwierigen Lebenslagen geholfen haben. Dann wird auf Sport, Natur, Tiere, Überlebenstrainings, Handwerk, kreatives Gestalten, Trennung von Männern und Frauen, Sinngebung durch Religion oder Beschaffung von Wohnung und Arbeit gesetzt - all das hat sicher auch eine therapeutische Wirkung. Die bewußte Auseinandersetzung aber mit schmerzhaften Erfahrungen, Mechanismen der eigenen Gier, der scheinbar unkontrollierbaren eigenen Bewußtseinsdynamik, chaotischen Stimmungsschwankungen, heftigen Emotionen und geringer Frustrationstoleranz kann nicht umgangen werden. Dies muß professionell geschehen, entsprechend einem anerkannten Verfahren. "Gespräche", Analysen und Diskussionen helfen nicht. Man muß die Sucht in vollem Bewußtsein kognitiv und emotional überwinden, man kann sie nicht wegreden oder austricksen, indem lange von ihr abgelenkt wird, in der Hoffnung, daß irgend etwas passiert, wodurch sie dann verschwindet.

Psychotherapeutisches Vorgehen bedeutet, nur mit dem Medium der Sprache und der zwischenmenschlichen Interaktion zu arbeiten, auch wenn die Auswirkungen darüber hinausgehen und Körper, Emotionen, irrationale Gedanken, Phantasie oder Verhalten betreffen. Ergänzend wird nonverbal und mit Materialien und Methoden der Kunst gearbeitet. Psychotherapie ist eine dialogische und phänomenologische Methode (vgl. Yontef, 1983). Sie bietet Methoden an, um mit dem vor allem problematischen Verhalten und Erleben der Klienten konstruktiv umzugehen. Das bezieht sich auf heftige emotionale Ausbrüche, lang anhaltende bedrückte Stimmungen, bestimmte Träume, Drogenträume, Hilfe beim Offenbaren peinlicher oder schmerzhafter Erlebnisse, Umgehen mit psychischen Traumata, massive Konflikte mit anderen, Verhaltensauffälligkeiten wie Vergeßlichkeit, Schlaflosigkeit oder Selbstaggression, Ängste, Panikzustände, allgemeine Antriebsschwäche, Gefühle der Sinnlosigkeit, geringe körperliche oder psychische Belastbarkeit, sexuelle Probleme, Beziehungsprobleme, Schuldgefühle, Minderwertigkeitsgefühle, Übertragungen, Suizidgedanken, Drogengier und Suchtgedanken aller Art und zu jeder Tageszeit, Zweifel am Sinn der Therapie, des eigenen Durchhaltevermögens und moralische Probleme aufgrund der Drogenbeschaffung.

Von der Psychopathologie her betrachtet müssen die neben der eigentlichen Sucht geschilderten psychischen Störungsbilder den Psychoneurosen zugeordnet werden. Psychosen sind extrem selten und auch das "borderline Syndrom" nicht so häufig, um in der Konzeption mitberücksichtigt werden zu müssen. Die therapeutische Methode, die in der TG Dachtmissen angewandt wird, ist die Gestalttherapie. Sie wird später noch genauer beschrieben werden. Ihre suchttherapeutische Wirkung besteht in einer eher indirekten und langfristigen Sicherung der Abstinenz. Sie bewirkt die langfristige psychische Stabilisierung, indem sie den Psychoneurotizismus abbaut. Das Verlangen nach den drogeninduzierten Zuständen ist dann durch neu entwickelte Bewältigungsstrategien stark vermindert. Wie gezeigt, spielen die traumatisierenden, schwerwiegenden Lebensereignisse bei den aktuellen Handlungen eine große Rolle, weil sie letztendlich durch ihre leichte Aktualisierbarkeit immer zu emotionalen Zuständen führen, die als unerträglich erlebt werden und dann die euphorisierende oder stimulierende Wirkung der Droge subjektiv als unumgänglich erscheinen lassen. Diese auch als tiefenpsychologisch zu bezeichnende Aufarbeitung sichert das langfristige Abstinenzverhalten, indem es die emotionale Labilität herabsetzt, die Unerträglichkeit aktualisierter Emotionen lindert, auf die konstruktive Bewältigung der eigenen Impulsivität, auf die grundsätzliche Motivationslage im Sinne von langfristigen Lebenszielen und auf eine Art "Psychohygiene" abzielt. Weil jedoch das symptomatische Drogenkonsumverhalten aus vielen, fast ritualisierten Verhaltensweisen bzw. richtiggehenden Verhaltensketten besteht, die dann in einer Konsumhandlung enden, diese ganzen Verhaltensweisen mit den Ursprüngen der Entwicklung in die Sucht aber nichts zu tun haben, trägt das tiefenpsychlogische Herangehen an die biographischen Hintergründe relativ wenig zum aktuellen Abstinenzverhalten bei. Für den aktuellen Konsum aber sind diese ritualisierten, automatisierten Verhaltensabläufe genauso ausschlaggebend.

Zum Beispiel das therapeutisch unspektakuläre Verschlafen: Wer oft verschläft, versäumt wichtige Termine, frustriert sich dadurch und braucht dann einen Stimmungskick per Droge, wodurch die körperliche Abhängigkeit verstärkt wird. Das klingt sehr vereinfacht, verdeutlicht aber solche Abläufe. Das kurzfristige abstinente Verhalten beruht darauf, daß es den Klienten gelingt, immer selbständiger solche Abläufe zu unterbrechen, und zwar ohne Bearbeiten der Vergangenheit. Dieses Einüben der Abstinenz auf der reinen Verhaltensebene ist sozusagen das Vehikel, um gefährdende Auslösesituationen ganzer Verhaltensketten zu umfahren. Es soll die Möglichkeit, in solche Konsumabläufe zu verfallen, reflexartig verhindern, bis dann eine genauere Auseinandersetzung einsetzen kann.

 

 

5. Konzeption und Verhaltenstherapie

Bei der therapeutischen Bewältigung spezifischer Suchtproblematik mit diesem so aufgebauten Symptomverhalten erhält die Konzeption in Verbindung mit einem verhaltenstherapeutischen Ansatz eine dem tiefenpsychologischen Vorgehen vergleichbare Bedeutung.

Die Verhaltenstherapie als eine Methode der Psychotherapie wird vor allem im Zusammenhang mit der Konzeption der TG angewandt. Wie schon gezeigt, stehen die Regeln in einem Zusammenhang mit den Therapiezielen. Verletzung der Konzeptionsregeln bedeutet daher gleichzeitig auch deren direkte oder indirekte Gefährdung. Das konsequente und kontinuierliche Einhalten dieser Regeln soll einen Übungseffekt erzeugen, d.h. es soll drogenfreies und abstinenzsicherndes Verhalten eingeübt und sozusagen automatisiert werden. Dazu gehört der Aufbau eines Antisuchtverhaltens, eines Verhaltens, das solche Verhaltensketten in den Konsum vermeidet, unterbricht und mit Konsumverhalten nicht vereinbar ist. Wie eine solches Verhalten oft als ein Ablauf mehrerer, hintereinanderfolgender Verhaltensweisen, quasi wie eine Verhaltenskette organisiert ist, die mit einem Rückfall endet, soll ein Beispiel zeigen:

Jemand verschweigt, daß bestimmte Musik ihn an Drogen erinnert. Die Musik regt ihn an, sich scenemäßig zu kleiden; dann fängt er an "cooles" Verhalten an den Tag zu legen, wie bestimmte Redensarten zu benutzen und Drogengespräche zu führen, träumt immer häufiger von Drogen, verschweigt dies alles und kommt an den Punkt, wo er sich mit seinem Abbruch beschäftigt. Natürlich muß der biographische Hintergrund dieser Assoziationen herausgefunden werden, einfach weil sie funktionieren und sicher mit intensiven Erlebnissen verbunden werden. Aber für abstinenzsicherndes Verhalten ist es zunächst wichtiger, daß die Musik nicht gehört und daß das fatale Schweigen verlernt wird. Auch für das Schweigen gilt: sicherlich verstehbar, warum gelernt, aber Schweigen zu brechen zum Teil ist auch lernbar. Vieles in der aktuellen Suchtdynamik beruht auf solchen Verknüpfungen, die unterbrochen werden müssen, und dabei sind der biographische Bezug oder die Entstehungsbedingungen nicht wichtig, sondern allein das aktuelle Verhalten und seine aktuellen Auslöser. Es sind Verhaltensweisen, die nicht mit den Ritualen des Drogenkonsums und dem Alltag der Sucht assoziierbar sind. Viele Regeln der Konzeption sind darauf zurückzuführen:

- Vermeiden von Drogenreizen aller Art, also entsprechender Darstellungen im    Fernsehen, in Filmen und in Zeitschriften

- Häufiger Musikkonsum

- Scenesprache und Scenekleidung

- Gespräche über Drogen

- Vermeiden von Drogenkontakten

- Keine Duldung sogenannter weicher Drogen in der Nachsorge

  oder Adaptionsphase

- Regelmäßiges Aufstehen

- Zuverlässiges Arbeiten

- Pünktlichkeit

- Körperpflege

- Kochen können

- Kleidung waschen

- Zimmer reinigen

- Umgang mit Geld

- Verzicht auf Taxifahrten

- Lesen, Schreiben, Rechnen

- Reden lernen

- Sich ausdrücken lernen

- Schweigen vermeiden

- Streiten lernen

- Zuhören lernen

- Planen lernen

- Diäten einhalten können

- Medikamente einnehmen, wie vom Arzt angeordnet

- Gesundheitsvorsorge

- Sport treiben

- Rechtzeitig schlafen gehen

- Freizeitaktivitäten kennenlernen

Das Einhalten der entsprechenden Regeln ist Antisuchtverhalten, abstinenzsicherndes Handeln und verringert Assoziationen mit dem Suchtalltag. Auf diese Weise soll ein Verhaltensrückfall verhindert werden, d.h. Handlungen, die so weit gediehen sind, daß eigentlich nur noch die Einnahme von Drogen fehlt. Das grundsätzliche Antisuchtverhalten bzw. sein Gegenpol, das "typische Junkieverhalten" und die dazu gehörende Einstellung sollen noch etwas mehr verdeutlicht werden, sind sie doch Gegenstand der täglichen therapeutischen Interventionen. Damit ist die vorherrschende Tendenz bei den Klienten gemeint, im Grunde vieles wahrzunehmen aber nichts darüber zu erwähnen: das fatale Schweigen bzw. die Verschwiegenheit. Dies artet auch in Verlogenheit aus und ist von Außenstehenden nicht mehr nachzuvollziehen; allen ist klar, daß dadurch Abläufe in Gang gesetzt werden, die mit Therapieabbruch und Rückfall enden. Trotzdem wird geschwiegen, und sogar die eigene Stabilität riskiert wegen des schlechten Gewissens dabei, insofern dies wiederum Drogengedanken induzieren kann. Oder darin kommt einfach die pure Gleichgültigkeit zum Ausdruck, im übertragenen Sinne wie gleichgültiges Achselzucken zu verstehen. Dies gehört dann zum "typisch linken" Verhalten der Drogenabhängigen. Der tägliche Kampf der Therapeuten gilt gar nicht der Drogengier oder Vergangenheit, sondern dem Aufbrechen dieser Verschwiegenheit, fast schon Verschworenheit. Nirgendwo ist das alte Sprichwort, daß "Reden Silber, Schweigen aber Gold" sei, falscher als in der Drogentherapie. Die Klienten spüren als Gruppe alle mit Sucht verknüpfte Verhaltensweisen und Einstellungen, sie schweigen dazu und ihnen ist das bewußt. Zumindest empfinden sie ein deutliches Unbehagen, und diese Verschwiegenheit liegt dann oft richtiggehend in der "Luft". Oft entsteht dann eine allgemeine Gereiztheit, die sich aufschaukeln kann und weitere destruktive, die Stimmung vergiftende Verhaltensweisen einzelner folgen lassen, getreu der verdeckten Grundeinstellung der Abhängigen, wonach alles sowieso sinnlos sei (vornehm ausgedrückt). Diese Zwiespältigkeit oder Doppeldeutigkeit im alltäglichen Umgang, bei der die eigentlichen Themen nicht angesprochen werden und so getan wird , als ob nichts passiert sei, erzeugen mittelbar über das ungute Gefühl dabei Drogengedanken und lösen bei weiterem Schweigen und Verharmlosen die oben beschrieben Verhaltensketten aus. Daher müssen die Therapeuten tagtäglich die Klienten zum Reden bringen im Sinne von "ermuntern". Nur so kommt man den Verhaltensketten, den oben beschriebenen Abläufen auf die Spur, die letztlich in der Konsumhandlung enden.

Oft geübtes Handeln gemäß den Regeln der Konzeption sind vor diesem Hintergrund zu sehen. Damit aber stellt sich natürlich sofort die Frage: was tun, wenn ein Klient das so nicht "üben" will und die Regeln und Therapieziele der Konzeption nicht einhält? Bestrafung oder andere Disziplinarmaßnahmen führen nicht weiter, da Strafe ein Verhalten nur für die Dauer der Strafandrohung unterdrückt, nicht aber auflöst. Außerdem braucht in einer TG keine Sühne geleistet zu werden. Hier kommt nun der verhaltenstherapeutische Ansatz zum Tragen, weil das Problem der Regelverletzung sich so leichter versachlichen läßt, drohen doch Abweichungen von einer Gruppe wie von Therapeuten immer mit Moralisierungen geahndet zu werden, wodurch aber umgekehrt auch die Möglichkeit der Identifizierung mit dem "Sünder" entstehen kann. Das allerwichtigste ist, daß überhaupt reagiert wird. Denn es geht nicht um einen reibungslosen Ablauf des Alltagslebens oder Erziehung, sondern darum, der typischen Lethargie des Drogenkonsumenten entgegenzuwirken. Zu Beginn und noch lange während der Therapie läßt sich bei den Klienten eine Einstellung feststellen, aufgrund derer nur dann reagiert wird, wenn es sich mehr nicht vermeiden läßt. Oberflächlich nennt man das dann "cool" bleiben. Wahrscheinlich ist es zumindest ein Ausdruck des drogenbedingten Egozentrismus', wonach außer Drogen zunächst einmal nichts wichtig ist. Vielleicht drückt sich darin aber auch eine resignativ-depressive Grundstimmung aus, die schon früh unter den traumatisierenden und frustrierenden Lebensbedingungen entstanden ist. Das kennen sie: Es passiert viel in ihrer Umgebung, auf das reagiert werden müßte, aber keiner tut was. Insofern induzieren ausbleibende Reaktionen wiederum Assoziationen mit der Biographie oder Übertragungen, die sich verstärken, wenn nur Passivität erlebt wird. Jedenfalls muß auf Regelverletzungen oder problematisches Verhalten reagiert werden, denn die Klienten spüren sehr wohl, wenn etwas nicht korrekt läuft. Die ganze Therapie über wird viel Zeit damit verbracht, die Klienten zu Reaktionen anzuregen und ihren Impulsen nachzugehen, wenn ihnen etwas auffällt. Das ist sozusagen ein Antidrogenverhalten, nicht mit Konsumideologie vereinbar, und darauf kommt es an.

Da einerseits reagiert werden muß, andererseits Bestrafungen nicht zu vertreten sind, wird in einer TG verhaltenstherapeutisch vorgegangen. Verletzt also jemand Regeln, so wird dies sanktioniert. Der Sinn der Regeln in bezug auf die Therapieziele muß erkannt und das regelverletzende Verhalten abgebaut werden. Verhaltenstherapeutisch zu reagieren ist nun keine beschönigende Ausdrucksweise für verbrämte Strafen. Verhaltenstherapeutisches Vorgehen heißt vor allem beim zu ändernden Verhalten als solchem anzusetzen, es sachlich, nicht wertend zu untersuchen und es nicht grundsätzlich als Symptom für tiefer liegende psychische Strukturen zu betrachten, wie im obigen Abschnitt geschildert. Daher wird auch mit Belohnung und Sanktion gearbeitet. Verhaltenstherapeutisch vorgehen bedeutet des weiteren, eine Verhaltensanalyse zu erstellen, welche Auslöser und Verstärker das aktuelle, problematische Verhalten steuern. Es werden dann eine oder mehrere Konsequenzen gemeinsam mit der Gruppe erarbeitet, die dem einzelnen weiterhelfen sollen, sein Problemverhalten abzubauen. So abstrakt all das klingen mag, so ist dies doch eine andere Vorgehensweise, als bisher im Abschnitt über Psychotherapie gezeigt wurde. Ein Beispiel:

Verschläft jemand oft, so kann er als Sanktion den Weckdienst übernehmen oder (schriftlich) sich Gedanken darüber machen müssen, was in seinem Leben er schon verschlafen hat. Es gibt auch "sportliche" Konsequenzen, wie Kuchen backen oder zum Gruppenabend Tee kochen, weil einfach schlichte Faulheit oder unfaires Verhalten unterstellt wird. Die Verhaltensanalyse kann aber ergeben, daß er zur Zeit massive Drogenträume hat und deshalb schlecht schläft. Oder er glaubt ernsthaft, mit vier Stunden Schlaf auskommen zu können. Vielleicht schläft er schlecht ein, weil er unter Spätfolgen des Entzugs leidet oder abends im Bett zu lange mit seinem Zimmergenossen über die Vergangenheit redet. Es kann auch sein, daß er nachts mehrmals zum Telefonieren das Haus verließ, weil die Mutter sterbenskrank ist oder er Sehnsucht nach der Freundin hat. Es gab auch Klienten, die in eine Kneipe gingen, und es kann bei unplausiblen Erklärungen dann eine Urinprobe verlangt werden.

Darin beruht nun das therapeutische Geschick der Mitarbeiter und der Gruppe: die aktuellen Bedingungen und Auslöser für das in Frage stehende Verhalten zu finden und die richtige Konsequenz zu ziehen, die den Betreffenden weiterbringt. Dabei kann natürlich wiederum die tiefenpsychologische, biographische Dimension deutlich werden, wie im vergangenen Abschnitt geschildert. Gerade die Therapeutische Gemeinschaft bietet in bezug auf die Anwendung verschiedener therapeutischer Methoden mehr Möglichkeiten als alle anderen Institutionen. Die verhaltenstherapeutische Komponente kann in der TG sozusagen natürlich bzw. spielerisch eingesetzt werden. So kann die ganze Gruppe einbezogen werden, wenn jemand als Konsequenz ein "Programm" bekommt, wie grundsätzlich mit der Abendrunde anzufangen und seinen tagsüber angestauten Ärger mitzuteilen. Oder die Gruppe gewährt Urlaub vom Tagesablauf, weil die Person sich zu sehr angestrengt und zu viel Verantwortung für andere übernommen hatte. Oder jemand übernimmt die Haushaltskasse, weil er/sie sich unterfordert fühlt etc. Die Selbstorganisation bietet viele Möglichkeiten, Defizite aufzudecken, wobei Regelverletzungen zeigen, inwieweit jemand in der Lage ist, seine Abstinenz durch angemessenes Verhalten zu stützen. Dabei ist von entscheidender Bedeutung, daß es keine unsinnigen, mit der Drogenfreiheit in keiner Weise zu verbindenden Regeln gibt. Ebenfalls müssen die Organisationsabläufe ständig überprüft werden, weil auch die TG nicht gegen Bürokratismus gefeit ist. Manche Klienten, die sich lauthals über die Bürokratien beklagen, mit denen sie zu tun hatten, können selbst schlimme Bürokraten sein. Auch Mitarbeiter sind hierbei anfällig. Jedenfalls tragen die schlecht durchdachten Regeln und die straffähnlichen Sanktionen viel zu den Horrorlegenden bei, unter denen alle TG’s zu leiden haben, zumal es ja Abbrecher oder Rückfällige sind, die sie verbreiten.

 

 

6. Besondere therapeutische Einflußgrößen - Emotionale Bindungen

Vor dem Hintergrund vieler Konzeptionen müssen hier zwei besondere Einflußgrößen betont werden, die leider zu wenig beachtet werden, obgleich sie die Motivation zur Therapie fördern und für den Therapieerfolg entscheidend sind: die emotionalen Bindungen an Therapeut und Gruppe. Im Grunde funktionieren die oben geschilderten therapeutischen Vorgehensweisen bei Klienten nur, wenn sie darauf eingehen und sich dazu motivieren lassen. Die Motivation der Klienten schwankt sehr stark, was ja auch zur Sucht gehört. Mit Willensanstrengung oder Abschreckung durch den Suchtalltag läßt sich aber keine Therapie durchhalten, wie schon erwähnt. Die konstante Motivation zur Suchtbewältigung fehlt den Klienten am Anfang der Therapie, wie im Abschnitt über den Therapieverlauf noch mehr gezeigt wird. Gleichbleibender Wille zur Abkehr von der Droge muß schon eher den Ergebnissen einer Therapie zugerechnet und kann eben nicht vorausgesetzt werden. Also benötigen die Klienten noch etwas anderes, das sie hält und durchhalten läßt. Nach Meinung des Verfassers ist es die emotionale Bindung an die Therapeutische Gemeinschaft. Sie hält sie in Abbruchkrisen in der TG und hilft ihnen, weiterzumachen, auch wenn momentan starke Zweifel bestehen. Vor allem sind es zu gleichen Teilen die Bindungen an die Gruppe und die Therapeuten, besonders an diejenigen, mit denen die Einzeltherapie durchgeführt wird. Da jeder Klient an Einzel - und an Gruppentherapie teilnimmt, müssen die Beziehungen in beiden Therapiefomen weitreichend sein. Beide Formen sind als gleichrangig zu betrachten, sie ergänzen sich. Die Beziehungen zwischen Therapeut und Klient und die Beziehungen in der Gruppe müssen mit Sorgfalt aufgebaut werden. Wenn hier zunächst von Bindungen gesprochen wird, dann deshalb, weil darin die Art der Beziehung mehr zum Ausdruck kommt, weil es sich um tiefgehende psychische Erlebnisse handelt, die diese Beziehungen auszeichnet und weil darin auch die gegenseitige Verantwortung deutlich wird, die sie begleiten. Der Klient muß erleben, daß es nicht egal ist, was er tut, und zwar in dem Sinne, daß es Therapeuten der Einzeltherapie wie auch die Gruppenmitglieder bewegt und berührt, wie es ihm ergeht. Das kann es aber nur, wenn auf beiden Seiten eine emotionale Beziehung gespürt wird und dann von Bindung gesprochen werden kann.

Distanzierte Beziehungsangebote, weil letztlich jeder seines Glückes Schmied ist und daher immer selbst genau wissen muß, was er tut, und folglich eine Bindung zwischen Therapeut und Klient in den Verdacht einer Befriedigung der Therapeutenbedürfnisse nach Nähe, Macht etc. gerät, taugen nicht bei Drogenabhängigen. Dieses Klientel ist geradezu aufgewachsen mit unverbindlichen Beziehungen oder einseitigen Bindungen, in denen sie selbst sich meist verbunden fühlten, der andere aber nicht. Manchmal waren die Eltern da, manchmal nicht, mal nur der eine von beiden etc., oder es gab plötzliche Trennungen - die Biographien sind voll solcher Erfahrungen inkonstanter Beziehungen. Deshalb wollen sie wissen, wie ernst es der Therapeut oder auch die Gruppe meint und daher muß bei diesen Bindungen der Aufbau, die Pflege und die psychisch konstruktive Ablösung unbedingt im therapeutischen Interesse stehen. Die abrupten Beziehungsabbrüche, notwendig wegen der in Konzeptionen festgelegten Abläufe, stellen eine der wichtigsten Ursachen für Rückfälle dar. Die beiden wichtigsten Beziehungsbereiche, nämlich die Bindung an den Therapeuten und an die Gruppe, müssen in der Drogentherapie besonders gestaltet sein.

Natürlich gelten auch hier Einflußgrößen, wie sie von der Psychotherapieforschung aufgezeigt worden sind. Aber die Betonung der emotionalen Bindung an Gruppe und Therapeut scheint doch den gängigen Vorgehensweisen zu widersprechen und führt leicht zum Vorwurf, man wolle die Klienten abhängig von Therapeut und Gruppe machen bzw. zur Frage, wer nun wen brauche, der Therapeut den Klienten oder der Klient den Therapeuten. Nur, so leicht macht man Drogenabhängige nicht von Personen abhängig, denn so lange sie ihre Sucht nicht psychisch überwunden haben, ist für sie die Droge das wichtigste und es dauert lange, bis deren Macht psychisch kompensierbar oder gar gebrochen ist. Wenn dann Bindungen entstehen, haben sie mehr Substanz und basieren auf anderen Faktoren als beispielsweise subtiler Gehirnwäsche (wie oft unterstellt wird) und welche dann ähnlich den Sekten, zu psychischer Abhängigkeit führt. Vielleicht ist übrigens solch eine sektenähnliche Abhängigkeit die einzige Art personaler Abhängigkeit, die bei unserem Klientel überhaupt funktionieren könnte. Trotzdem muß man konzedieren, daß eine Abhängigkeit von den Menschen in der Gemeinschaft entsteht und dieser Effekt durchaus erwünscht ist, um zunächst die Drogenabhängigen im therapeutischen Rahmen zu halten. Solange transparent bleibt, wie diese Bindungen wachsen und wie dann die Ablösung aus der Abhängigkeit konstruktiv gestaltet wird, so lange kann sie auch therapeutisch gerechtfertigt werden, zumal von anderen Menschen sich abhängig zu fühlen eine Tatsache des sozialen Daseins des Individuums darstellt. Bindungen und positive Beziehungen (und sogar negative, wie Haß) bedeuten immer auch Abhängigkeit, nur beinhaltet dieser Begriff eben eher destruktive Aspekte.

Die Bindungen oder Beziehungen entstehen aufgrund vieler Faktoren. Zum Teil sind es ganz alltägliche, wie die Tatsache, daß die Dramatik der psychotherapeutischen Arbeit in der Einzel- wie auch in der Gruppentherapie - man denke an die Schilderungen traumatisierender Erfahrungen oder die Heftigkeit der ausgedrückten Emotionen - alle Beteiligten, einschließlich der Therapeuten, bewegt und somit gemeinsame Erlebnisse bildet, die alle mehr oder weniger verbinden. Auch das gemeinsame Leben unter einem Dach mit seinen Episoden, die angestrebte Transparenz durch die therapeutische Atmosphäre in der Therapeutischen Gemeinschaft, wie schon geschildert, verbindet, ebenso das Erleben der Höhen und Tiefen des therapeutischen Prozesses beim anderen. Solche Erfahrungen, wie Bindungen zu anderen entstehen, kennt jeder. Hier jedoch gehen die Ursachen für die Bindungen über Alltagsfaktoren hinaus. Es ist vor allem das Erlebnis eines persönlichen Änderungsprozesses aufgrund der Psychotherapie, das hinzukommt. Etwas was passiert mit einem, man gerät wieder psychisch in Bewegung, Stimmungen werden als beeinflußbar erlebt, Konflikte mit anderen können gelöst werden, man bekommt Einblick in die eigene Bewußtseinsdynamik, Einsichten über sich selbst reifen - man erlebt psychische und praktische Hilfe. Die Erfahrung von Hilfe, sie vor allem läßt tiefe Bindungen zu Therapeuten und Gruppe entstehen. Damit ist aber auch eine Verpflichtung für die Drogentherapie, speziell für die Therapeuten angesprochen: die Therapie muß als hilfreich erlebt werden. Der Klient muß bald die Erfahrung machen, daß er etwas was tun kann, wenn er z.B. sich ausgeschlossen fühlt, Vorbehalte gegen Therapeuten oder Gruppenmitgliedern oder Drogenträume hat. Diese ersten Ahnungen, nicht ohnmächtig sein zu müssen, stellt die wichtigste Erfahrung dar, und wenn sie mit den Personen in der Einrichtung in Verbindung gebracht werden können, dann entsteht eine positive Beziehung, eine emotionale Bindung zu ihnen.

Drogenabhängige brauchen von Anfang an die Erfahrung, daß sie sich entlasten können. Der Verfasser hält nichts von therapeutisch begründbaren schmerzhaften Prozessen, durch die jemand durch muß, wenn nicht gleichzeitig auch Erfahrungen der Entspannung und Linderung psychischer und praktischer Nöte gemacht werden, d.h. die Therapie muß sich fühlbar positiv auswirken. Tut sie es nicht und wird dies rational von Therapeuten für therapieprozeßbedingt ausgegeben, so grenzt dies an Gesundbeterei, schließlich, es könnte ja sein, daß die Therapie gar nicht wirkt. Natürlich muß der Gier nach dem schnellen Stimmungskick nicht psychotherapeutisch nachgegeben werden und Therapeuten damit beschäftigten, Klienten möglichst rasch "gute Gefühle" zu machen. Das wäre reine Suchtverlagerung und führte tatsächlich zu einer emotionalen Abhängigkeit durch den Klienten. Und selbstverständlich durchlebt jemand auch sehr krisenhafte Phasen in der Therapie, wenn z.B. alte Konflikte und Verletzungen wieder aktualisiert sind oder wenn ein Klient seine Fassaden ablegt und plötzlich glaubt, überhaupt keinen echten Kern zu besitzen. Entscheidend bleibt zunächst der Eindruck der Bewegung, Entwicklung, der Veränderung. Stagnationen im Prozeß wird es ganz sicher geben, aber gerade dann muß eine Beziehung und Bindung gewachsen sein, die dem Klienten das Vertrauen gibt, daß diese Phase auch vorüber geht, falls der Therapeut dies ihm so erklärt und als eine Therapiephase diagnostiziert.

Zu den Bindungen zum Therapeuten der Einzeltherapie und zur Bindung an die Gruppe soll nun getrennt eingegangen werden, vor allem unter dem Aspekt Konzeption.

 

 

6.1 Die therapeutische Beziehung - Bezugstherapeutensystem

Der Qualität der Beziehung zwischen Therapeut und Klient kommt überragende Bedeutung im Rahmen einer Psychotherapie zu. Wird sie als hilfreich erlebt, entsteht eine emotionale Bindung an den Therapeuten, die wiederum die Motivation zur Therapie entscheidend prägt. Natürlich schreibt jede Therapierichtung vor, welche Qualitäten die Beziehung zwischen dem Therapeuten und dem Klienten aufweisen muß, um hilfreich sein zu können. Dazu wird noch in einem Zitat einiges verdeutlicht. Im Zusammenhang mit der Drogentherapie und den oft angewandten Konzepten muß leider auf einen Mangel hingewiesen werden: damit überhaupt eine gute Therapiebeziehung entstehen kann, muß Zeit vorhanden sein. Und genau dies wird durch viele Konzeptionen verhindert, indem die Therapie in verschiedene Abschnitte aufgeteilt wird, und für jeden Abschnitt dann andere Therapeuten zuständig sind. Dadurch lassen sich viele Klienten gar nicht erst richtig auf eine Beziehung ein, denn das ist Teil ihrer traumatisierenden Erfahrungen: Beziehungen dauern nicht lange, werden abrupt abgebrochen und man hat keinen Einfluß darauf. Der schlimmste Bruch in den Drogentherapien ist immer dann gegeben, wenn die Klienten von einem Haus ins andere oder vom Stammhaus in ein Stadthaus übersiedeln müssen und gleichzeitig auch die Therapeuten wechseln. Danach gibt es die meisten Rückfälle innerhalb der Therapie. Bei der Beschreibung des Therapieverlaufs wird diese Problematik noch verdeutlicht. Jedenfalls akzeptieren die Klienten solche Brüche nicht und dadurch wird auch die Entwicklung einer konstruktiven Therapiebeziehung verhindert, weil, abgesehen von dem Zeitfaktor, sogenannte normale Menschen auch nicht bereit sind, alle paar Monate jemandem zuerst intimste Dinge zu offenbaren, den Kontakt dann abzubrechen und dann bei jemand anders wieder damit zu beginnen. Ausgerechnet beziehungsgeschädigte Drogenabhängige sollen nun diese Flexibilität zeigen.

Aus diesem Grund arbeitet die TG Dachtmissen mit dem Bezugstherapeutensystem, das heißt, daß die Einzeltherapie immer mit demselben Therapeuten über alle Therapiephasen hinweg durchgeführt wird, also im Stammhaus. in der Adaptionsphase im Stadthaus und in der ambulanten Nachsorge. Auch die Gruppentherapiesitzungen werden von allen Therapeuten gleichermaßen in allen Therapiephasen durchgeführt. Da ein Klient zusätzlich seinen Bezugstherapeuten wählen darf, wird durch dieses System zumindest von den Rahmenbedingungen her die Grundlage für eine gute Therapiebeziehung geschaffen, wie sie so ohne das Bezugstherapeutensystem nicht möglich ist. Für die Therapeuten selbst hat dies auch einen heilsamen Nebeneffekt, sie werden nämlich in der Adaptionsphase oder Nachsorge auch Zeuge der erreichten Stabilität oder Instabilität ihres Klienten und können sich nicht hinter den Mauern ihres Stammhauses "abschotten", weil jetzt andere für den Klienten zuständig sind.

Durch das Bezugstherapeutensystem und durch Kompetenz des Therapeuten erfährt der Klient Hilfe, die eine positive Bindung entstehen läßt. Damit wird aber auch die Verantwortung klar, die ein Therapeut hat, und ein Klient wird versuchen zu überprüfen, ob der Therapeut sie auch übernimmt. Er will wissen, ob dieser hinter seinem Tun steht, ob er den Manipulationen widersteht, ob er kompetent ist oder ob er nur Phrasen drischt. Wenn er sich auf eine Beziehung, eine Bindung einläßt, dann will er nicht getäuscht werden. An diesem Punkte haben die Drogenabhängigen ein "Urmißtrauen". Denn sie wissen nicht, ob eine Therapie überhaupt funktioniert, die Scene und die öffentliche Meinung reden hauptsächlich von der Ineffizienz der Drogentherapie, und die Drogenabhängigen hören es gern, denn die Gier nach Negativem gehört zum Symptom. Wenn sie also dem Therapeuten durch die Therapie folgen, dann meist weil sie begonnen haben zu vertrauen. Wenn sie, trotz ihrer negativen Erwartungen, aufgrund der Bindung bleiben und weitermachen, dürfen sie nicht enttäuscht werden, d.h. ihr langsam entstehendes Vertrauen muß gerechtfertigt werden.

Damit kommt man aber zu einer wichtigen emotionalen Haltung, die zur Bindung oder Beziehung gehört: dem Vertrauen. Drogenabhängige testen bzw. entwickeln Vertrauen in zwei Bereichen, nämlich in bezug auf die menschliche Integrität der Therapeuten und in bezug auf deren therapeutische Kompetenz. Dazu müssen sie ihre Therapeuten über einen gewissen Zeitraum erleben können. Sie müssen oft die Erfahrung der Therapiesitzungen gemacht haben, um das notwendige Vertrauen aufzubauen. Und Drogenabhängige sind mißtrauisch anderen, speziell Autoritäten gegenüber. Ohne dieses Vertrauen gibt es kein wirkliches Einlassen auf die Therapie. Wechseln dann, wenn nach einigen Monaten Vertrauen gewachsen ist, wieder aufgrund der Konzeption die Therapeuten, so gleicht das einem Beziehungsabbruch. Denn die neuen Therapeuten werden nicht in ihrer Funktion gesehen, derer man sich nun weiterhin bedienen kann, sondern als konkrete Einzelpersonen, unverwechselbar und einmalig. Nach Eindruck des Verfassers stellen sich manche Konzeptionen den Klienten, wenn er erfolgreich die Therapie durchläuft, so vor: er soll so autonom werden, um im Therapeuten sozusagen ein Werkzeug sehen zu können, mit Hilfe dessen er seine Probleme selbständig angeht. Je besser er Therapeuten wechseln kann, desto mehr gewachsen ist er. Nur, den Anspruch, selbständig, "groß und stark" sein zu müssen, kennen sie zu Genüge aus ihrem Leben. Sie wittern dahinter nur einen mehr oder weniger billigen Abschiebeversuch oder Kontaktvermeidung desjenigen, der ihn stellt. Der einzigartige Mensch erweckt Interesse, wozu auch gehört, daß der als Therapeut auch was kann - das ist nicht der gewandte Psychotechniker, dessen man sich bedient. Therapeuten nach zig Jahren intensiver Ausbildung können das, jemanden schnell als Therapeuten zu akzeptieren, ohne lange Erfahrung mit ihm zu haben. Klienten mit dieser Biographie sind dabei massiv überfordert.

Daher das Bezugstherapeutensystem. Ganz wichtig hierbei ist, daß diese Beziehung auch bestehen bleibt, wenn die Betreuung weniger wird und der Klient wieder in die Gesellschaft übergeht, also vor allem im Stadthaus und in der Nachsorge. Bei solchen Schritten prüfen die Klienten, ob die Beziehung seitens der Therapeuten noch vorhanden ist, oder die Therapeuten sie nun nun loswerden wollen. Viele Therapeuten haben Angst vor solchen "Beziehungsbeweisen" für die Klienten, das ist verständlich, denn der Klient muß sich ja wirklich langsam ablösen und selbständig werden. Nun glauben sie, die Klienten wollten die gleiche intensive Betreuung wie im Stammhaus. Dem ist aber nicht so. Sie wollen die Sicherheit, ohne Vorbedingung kommen zu können, wenn sie Hilfe brauchen, das Gefühl, nicht allein gelassen zu sein. Darin gleicht die Ablösung einer Ablösung aus dem Elternhaus während der Adoleszenz: am wichtigsten, die Eltern, das Elternhaus existieren und man kann zurück, wenn man wollte, was praktisch selten passiert, denn man will ja tatsächlich selbständig werden, aber ohne Druck. Der gleiche Mechanismus bei den Klienten. Ein Beispiel: Als eine Klientin auf keinen Fall ins Stadthaus wechseln wolle und sie darüber in eine tiefe Krise geriet, hat der Verfasser ihr zugesichert, sie könne bleiben so lang sie will. Er war auch entschlossen, dies zu tun. Sie glaubte ihm und wechselte nach vier Wochen aufgrund ihres eigenen Entschlusses. Das ist die Paradoxie, die ein Therapeut begreifen muß, gibt er die Beziehungssicherheit aus Überzeugung, lösen sich die Klienten selbständig und es entstehen keine langen Anklammerungen. Daher funktioniert das Bezugstherapeutensystem mit seiner langen Betreuungszeit, weil es die Bindung und die Ablösung ermöglicht aufgrund normaler psychischer Reifungsprozesse.

 

 

6.2 Das therapeutische Gruppenklima und die Bindung an die Gruppe

Die Psychotherapie wird in zwei Formen (Settings) durchgeführt, und zwar als wöchentliche Einzeltherapie und regelmäßige Gruppentherapie (Phase I : zweimal pro Woche, Phase II : einmal pro Woche, Phase III : vierzehntägig). Analog zur Bedeutung der Beziehung Klient/Therapeut ist das Gruppenklima, speziell die Gruppenzusammensetzung und die Qualität der Beziehungen der Gruppenmitglieder miteinander. Viele Therapieschulen haben neben Einzeltherapie auch Gruppentherapie als wichtige Therapieform entwickelt, weil bestimmte therapeutische Effekte im Gruppenrahmen leichter oder überhaupt nur zu erzielen sind. Psychodrama arbeitet nur mit Gruppen, die Gestalttherapie hat auch mittlerweile Formen der Arbeit mit Gruppen entwickelt (vgl. etwa Zinker, 1993) Nutzte noch die F. Perls die Gruppe nur als interaktives Auditorium, arbeiten klientenzentrierte Encountergruppen ohne direktiven Leiter. Auch die Verhaltenstherapie nutzt die Arbeit in Gruppen, und die Therapeutische Gemeinschaft kann so wie eine permanente Gruppentherapie oder Marathongruppe gesehen werden. Allerdings entsteht aus einer Ansammlung von Menschen unter einem Dach nicht automatisch eine therapeutisch fruchtbare Gruppe. Das bedeutet, seitens der Mitarbeiter muß die Gruppe auf die Gruppe so eingewirkt werden, daß das entsprechende therapeutische Potential sich entwickelt. Dieses Eingreifen ist aus zwei Gründen sehr wichtig: zum einen sind Drogenabhängige durch Gruppen, wenn sie sich damit identifizieren, mehr beeinflußbar als durch Drogenberater oder Therapeuten, was auch mit ihrer Neigung zur "Randgruppenfixierung" (siehe Seite 4) zusammenhängt; zum anderen tendieren Gruppen von noch nicht ausreichend stabilen Drogenabhängigen immer zur gegenseitigen Anstiftung zum Konsum. Das ist Teil des Suchtverhaltens, des Symptoms Drogensucht, wie schon unter dem Abschnitt über die Therapeutische Gemeinschaft angeklungen war. Daher muß geklärt werden, wie denn eine erfolgreiche Gruppentherapie in der TG gewährleistet werden kann.

In einer erfolgreichen Gruppentherapie besteht ein hohes Maß an Bindung der Mitglieder untereinander. In der Forschung wird dies z.B. mit Gruppenkohäsion bezeichnet (siehe Zitat weiter unten). Besteht Einigkeit über das Therapieziel Suchtbewältigung, so entwickelt eine solche Gruppe ein großes, breites therapeutisches Potential, das auch nicht durch Einzeltherapie kompensiert werden kann. Die therapeutisch hochwirksame Gruppe ist in etwa so zu kennzeichnen:

Die Grunderfahrung kann man auch so formulieren: wir können uns ändern, wenn wir uns gegenseitig helfen und einlassen. Die Frage aber bleibt, wie kann in einer Einrichtung eine solche Gruppe mit hohem therapeutischen Potential aufgebaut werden und wie kann erreicht werden, daß das einzelne Gruppenmitglied sich einläßt und anbindet? Ganz sicher nicht durch Listen von Verhaltensratschlägen oder Geboten, die, inhaltlich korrekt, an zentralen Orten innerhalb der Räumlichkeiten einer Einrichtung aufgehängt sind. Auch nicht durch predigtartige Vorträge oder Ermahnungen seitens der Therapeuten, hat doch gerade die Forschung beispielsweise zur Gesprächspsychotherapie eindeutig die große Ineffizienz von Ratschlägen bei Änderungsprozessen erwiesen. Die dahin führenden Schritte sind in der Realität komplex und deshalb auch schwer zu beschreiben - falls das überhaupt möglich ist. Trotzdem soll es hier versucht werden.

Nach Auffassung des Autors spielen Identifikationsprozesse die zentrale Rolle. Gilt bei der Beziehung Therapeut/Klient die wahrgenommene Hilfe als eine der entscheidenden Ursachen für eine Bindung, verhält es sich bei der Gruppentherapie wegen der Mentalität Drogenabhängiger anders. Der Aspekt der Hilfewahrnehmung ist nur ein Teil der Vorgänge, die zu Bindungen führen, wobei dieser allerdings mit zunehmender Therapieerfahrung immer mehr an Bedeutung gewinnt. Etwa für zwei Drittel der Zeit im Stammhaus spielen Identifikationsprozesse die entscheidendere Rolle. Identifikation mit anderen ist ein tiefergehender psychischer Vorgang, der das Verhalten und Erleben einer Person mehr beeinflußbar durch andere werden läßt als etwa verbale, rationale Überzeugungsarbeit. Es findet bei vorhandener Identifikation Lernen am Modell statt, d.h. das Verhalten und Erleben des anderen bekommt Modellcharakter und wird leicht übernommen, denn die Bereitschaft dazu ist vorhanden. Voraussetzung zur Identifikation ist die angenommene Ähnlichkeit zwischen mir und meiner Identifikationsperson. Basiert die angenommene Ähnlichkeit auf einem hervorstechenden positiven Merkmal, so wird die Identifikation leichter und tiefer. Der Fall, daß das Merkmal negativ bewertet wird und dadurch besondere Abgrenzungsmechanismen auftreten, soll hier nicht erörtert werden, denn bei Drogenabhängigen ist das hervorstechende Merkmal die illegale Drogensucht, und die wird letztlich positiv bewertet. Die Wahrnehmungspyschologie zeigt, daß hervorstechende Merkmale als Ankerreiz dienen und vom Wahrnehmungsapparat prägnanter bzw. zu einer deutlichen Figur gemacht werden. Für die Klienten ist Abhängigkeit nicht nur verbales und kognitives Merkmal, sondern auch optischer Reiz, da sie sich an vielen Äußerlichkeiten, einschließlich bestimmter Verhaltensweisen, erkennen können. Die Vergleichbarkeit der Biographien und ähnliche Erlebnisse, die sie nach und nach voneinander erfahren, erhöhen die empfundenen Gemeinsamkeiten. Das kognitiv und optisch prägnante Merkmal Drogensucht erleichtert sehr stark die Wahrnehmung von Ähnlichkeit und damit die gegenseitige Identifikation. Deshalb hat eine Gruppe "Junkies" einen großen Einfluß auf einen "Junkie", am Anfang der Therapie vielleicht mehr als das eigene Denken.

Dieser auftretende Identifikationsmechanismus hat für die Gruppendynamik und die Entwicklung der therapeutischen Atmosphäre große Konsequenzen. Will man ein therapeutisches Gruppenklima, wie oben beschrieben, aufbauen, so braucht man positive Vorbilder in der Gruppe, die vorleben und sich zur Identifikation eignen. Das können aber nur therapieerfahrene Klienten sein, also diejenigen, die schon fortgeschrittene Therapiestadien erreicht haben. Sie dienen als Vorbild für die "jüngeren" Klienten, ob sie nun wollen oder nicht. Verwirklichen in der Phase I Klienten der Stufe 3 in etwa die gruppentherapeutisch wichtigen Verhaltensnormen, wirken sie als positves Modell und erreichen am ehesten ihre Internalisierung durch Anfänger. Andererseits muß es für einen Anfänger auch ähnlich Unerfahrene wie ihn geben, denn sonst erlebt er einen zu großen Unterschied zwischen sich und den Fortgeschrittenen, und er grenzt sich ab in der Art etwa: "die Klienten der Stufe 3 waren ja von vornherein anders als ich selbst, sonst wären sie ja nicht in die höheren Stufen gekommen". Gruppendynamisch muß die Gruppe in bezug auf die aktuell erreichte Verweildauer gemischt sein, damit verschiedene Identifikationspersonen zur Verfügung stehen. Das gilt auch in bezug auf andere Persönlichkeitsmerkmale und Schwere der Störung, damit neben dem Merkmal "Junkie" auch in bezug darauf Identifikationspersonen vorhanden sind. Die Vielfalt der Persönlichkeiten unter dem gemeinsamen Merkmal Drogensucht, die Heterogenität einer Gruppe, ist auch unter diesem Gesichtspunkt ein wesentlicher gruppentherapiefördernder Faktor.

Also, die Übernahme positiver Normen geschieht bei Therapieanfängern primär durch Identifikationsprozesse. Erst im Verlauf der Therapie kommen dann weitere Erkenntnisprozesse zum Tragen, die therapeutisch stabilisierende Überzeugungen reifen lassen, wie die schon erwähnte Wahrnehmung der Hilfe. Außerdem wird die eigene autonome Motivation zur Drogenfreiheit immer wichtiger und die identifikatorische Orientierung am anderen läßt nach. Diese Entwicklung wird noch im Abschnitt über den Therapieverlauf eingehend geschildert werden. Für die Erörterung des therapeutischen Gruppenklimas bleibt zunächst festzuhalten, daß Identifikationsprozesse zur Internalisierung konstruktiver Gruppennormen im stationären Therapieabschnitt, vor allem aber bei Anfängern, eine erhebliche Rolle spielen.

Ein weiterer Grund, die Identifikation als bedeutend für die Anfangszeit der Therapie einzustufen, liegt in ihrer Motivationskraft. Während bei anderen Psychotherapiegruppen die Motivation, sich einer Gruppentherapie zu unterziehen, für den einzelnen klar ist und somit das gemeinsame Interesse an Heilung und Linderung eint, ist sie bei Drogenabhängigen zumindest zwiespältig, meist aber zunächst erzwungen. Sie wollen durchaus "clean" werden, aber nicht auf eine so mühevolle Weise wie es eine Therapie zu sein scheint. Daher wirken andere Drogenabhängige, mit denen man sich vergleichen kann, spontan und emotional motivierend. Übrigens gilt dies auch umgekehrt: rückfällige Klienten, mit denen man sich identifiziert hatte, wirken äußerst demotivierend. Der Grund für die Neigung liegt, wie schon erwähnt, in der negativen Einschätzung der Therapie. Sie können es sich nicht vorstellen und glauben nicht an den Therapieerfolg. Teilweise beruht diese Skepsis einfach aus ihrer Erfahrung mit ihrer Sucht. Da sie ihr immer wieder erlegen waren, wie sollen sie dann aus sich heraus Zuversicht schöpfen? Der schlechte Ruf der Therapie unterstützt natürlich diese resignative Einstellung. Da sie es nicht können, brauchen sie Identifikationspersonen, die stellvertretend für sie Zuversicht und Hoffnung zeigen, zumindest aber weitermachen in Therapie.

Hier zeigt sich eine weitere sinnvolle Funktion des Stufensystems mit seiner Hierarchisierung. Klienten, die therapeutische Normen repräsentieren können, erhalten mehr Einflußmöglichkeiten, so beispielsweise die Stufe 3 in ihrer Ältestenfunktion. Bei einem Antrag auf Versetzung in diese Stufe diskutiert die Gruppe auch darüber, ob dem Bewerber die Vorbildfunktion zuzutrauen ist bzw. er muß dies darlegen können. Die Klienten der höheren Stufen und Phasen erhalten so eine Doppelfunktion als Normengeber und Identifikationsperson. Selbst wenn man nicht explizit mit einem Stufensystem arbeitet, entstehen durch die Gruppendynamik trotzdem analoge Rollenzuweisungen mit genau der gleichen Doppelfunktion. Nur gibt es dann einen informellen "Ältesten", der Normen prägt und als Vorbild für andere wirkt. Arbeiten solche heimlichen oder informelle "Anführer" in einer Gruppe gegen das Team der Therapeuten und gegen fundamentale Therapieziele, endet die Gruppenentwicklung oft in mehreren Abbrüchen und Rückfällen. Besteht zum Beispiel eine Gruppe aus vielen Anfängern mit viel "Knasterfahrung" und wenigen überzeugenden, stabilen, therapieälteren Klienten, die dann auch von der Konzeption her keine größeren Einflußmöglichkeiten haben, weil das Stufensystem wegen Antiquiertheit abgeschafft wurde, dann ist eine solche Gruppe als Ganzes gefährdet, eben wegen der beschriebenen Dynamik. Daher hält der Verfasser das Abschaffen eines Stufensystems oft für blauäugig, führt die doch wirkende Gruppendynamik zumindest bei diesem Klientel immer zu Hierarchisierungs- und Identifikationsprozessen. Auch aus diesem Grund sieht die TG Dachtmissen als Teil der Konzeption das Stufensystem vor, um gruppendynamisch explizit zu machen, was sowieso stattfindet.

Man muß sich aber immer wieder vor Augen halten, daß der Identifikationsprozeß nicht ein besonders kluger Trick ist, um speziell unwillige Anfänger zur Übernahme von gruppentherapeutisch wertvollen Normen zu verführen. Identifikationsprozesse finden immer statt, sie sind wohl eine Methode des Menschen, um sich die soziale Wahrnehmung und Orientierung in sozialen Systemen zu vereinfachen, ganz abgesehen von Sicherheits- und Schutzbedürfnissen. Auch hier gilt das gleiche wie bei den Übertragungen: es gibt immer Identifikationsprozesse in Gruppen. Daher muß eine Therapie in der TG diese Identifikationsneigung positiv nutzen und nicht ignorieren. Das Stufensystem kann dazu eingesetzt werden. Gelingt es den Therapeuten, den informellen Vorbildern einen offiziellen Status zu geben, die auch therapeutisch positive Normen verkörpern, dann bietet die Gruppentherapie ein großes Potential. Andererseits ist es als Alarmzeichen anzusehen, wenn die Gruppe Mitglieder mit zweifelhafter Therapiemotivation für höhere Stufen zuläßt. Hier zeigt sich auch die Verzahnung von Einzel- und Gruppentherapie: in der Einzeltherapie kann der einzelne positive Erfahrungen machen, die er wiederum in die Gruppe weitergibt, so daß die Entwicklung des therapeutischen Prozesses nicht nur von der Gruppentherapie mit ihrer komplexen Dynamik abhängt. Auch im Gruppenrahmen kann der Aufbau von informellen Vorbildern durch die Therapeuten beeinflußt werden, was jedoch Erfahrung mit Gruppenarbeit voraussetzt. Dazu gehört des weiteren das prozessorientierte Denken, denn positive Vorbilder können nicht befohlen werden. Übrigens ist es wahrscheinlich geradezu notwendig in der heutigen Zeit, positive Identifiktionsmöglichkeiten zu bieten, da unsere Gesellschaft durch eine immer mehr zunehmende Individualisierung und Entsolidarisierung gekennzeichnet ist. Randgruppen, junge und alte Menschen dürften das deutlich spüren - sicher auch eine Rahmenbedingung der Suchtentstehung.

Leider wird mit der sogenannten Individualisierung, die ja von den Kostenträgern immer mehr verlangt wird, dieser Identifikationsprozeß in den neueren Konzeptionen zunehmend unterbunden, da die Klienten anscheinend durch die Regeln der Konzeption zu sehr gleichbehandelt und nicht in ihrer Eigenart gewürdigt werden würden. Jeder macht dann etwas ganz Spezielles, keiner mal etwas Ähnliches, so daß die Wahrnehmung von Ähnlichkeit unterbunden wird. Darunter leidet dann die Gruppenkohäsion, es drohen dadurch beziehungslose Gruppen zu entstehen, die nur aus organisatorischen Gründen gebildet worden sind, aber nicht aus therapeutischen - fatal bei einem Klientel, das mit Beziehungslosigkeit geradezu aufgewachsen ist. Eine Gruppe braucht eine Identität, zu der sich die Mitglieder bekennen können. Sie kann umschrieben werden mit den Worten: "Wir sind drogenabhängig, haben vor der Therapie Ähnliches erlebt, sind durch gemeinsame Erlebnisse in der Therapie zusammengewachsen, zweifeln manchmal, ob wir es schaffen, wollen aber eigentlich clean werden". Besitzt in einer TG eine Gruppe eine so in etwa zu formulierende Identität, dann erreicht sie beim einzelnen einen enormen Motivationsschub, der viel größer und unmittelbarer, weil emotionaler, ist als Appellieren an den Verstand.

In den Therapiegruppen der Phase II und III spielt die Identifikationsneigung nicht mehr die vorherrschende Rolle beim Aufbau stabiler Beziehungen oder Bindungen. Hier gleichen dann die dabei wirkenden Faktoren mehr denen der Einzeltherapie: es sind dann primär Hilfe und Unterstützung, die der einzelne spürt und die er zu schätzen weiß. So ähneln diese Gruppen mehr den außerstationären Therapiegruppen, in denen es zu grundlegenden, tief empfundenen Erfahrungen kommt, die persönliches Wachstum und Veränderung prägen. Es bereitet große Schwierigkeiten, diese Entwicklungen begrifflich zu fassen. Beispielsweise versucht dies Martin Buber, indem er die Beziehung zwischen Menschen auf eine existentielle Dimension zurückführt (vgl. hierzu etwa Staemmler (1993), der unter dem gestalttherapeutischen Aspekt diesen philosophischen Ansatz referiert). Oder etwa C. Rogers (1970), der die menschliche Begegnung in Gruppen als eine grundlegende Erfahrung beschreibt. Jedenfalls führt die fassadenfreie, authentische und nicht gespielte Begegnung in den Gruppen und das Erleben des mehr oder weniger echten Kerns des anderen zu nicht zu ersetzenden Erfahrungen, die wiederum den therapeutisch notwendigen Halt geben (bezeichnenderweise gibt es ja das gegenteilige Phänomen, wonach manche Personen glauben, ohne Selbsterfahrungsgruppen nicht leben zu können).

In der Beschreibung des Therapieverlaufs wird bei den jeweiligen Therapiestufen nochmals auf diesen Faktor eingegangen werden.

Im Zusammenhang mit dem zur Psychotherapie Referierten sei nun auf den Stand der Psychotherapieforschung verwiesen. Obwohl andere Begriffe darin verwendet werden, lassen sich doch interessante Verbindungen herstellen. Dazu Grawe, Donati & Bernauer:

Des weiteren kommen Grawe, Donati & Bernauer zu dem Schluß, daß eine zukünftige, erfolgreiche und schulenübergreifende Psychotherapie vor allem drei wichtige Wirkungsdimensionen beachten muß, die sie Perspektiven nennen:

7. Gestalttherapie

Faßt man die bisherigen Ausführungen über das Symptom Drogensucht zusammen, so geht die Konzeption der TG Dachtmissen von einem Zweikomponentenmodell der Sucht aus:

Drogensucht besteht aus zwei Komponenten oder Schichten, zum einen aus einer Psychoneurose und zum anderen aus dem Suchtverhalten. Der Psychoneurotizismus resultiert aus den traumatisierenden Lebenserfahrungen und ungelösten massiven Konflikten. Das spezifische Suchtverhalten besteht aus quasi ritualisierten Verhaltensketten und Verknüpfungen mit Drogenreizen als Auslösern und wird aufgrund der Belohnung durch den Konsum als Endhandlung aufgebaut. Die Gestalttherapie wird als Verfahren zur Behandlung der psychoneurotischen Komponente oder Schicht eingesetzt. Bei der Wahl eines Verfahrens muß natürlich die Eigenart des Klientels im Vordergrund stehen, wie das bis hierher geschehen ist. Im Rückgriff auf eine Seite 23 gemachte Aufzählung und in Ergänzung dazu muß der Therapeut daher folgende Verhaltens- und Erlebnisweisen dieser Klienten therapeutisch bewältigen können:

- heftige emotionale Ausbrüche

- lang anhaltende bedrückte Stimmungen

- bestimmte Träume

- Drogenträume

- Hilfe beim Offenbaren peinlicher oder schmerzhafter Erlebnisse

- Umgehen mit psychischen Traumata

- massive Konflikte mit anderen

- Verhaltensauffälligkeiten wie z.B. Vergeßlichkeit

- Schlaflosigkeit

- Selbstaggressionen

- Ängste

- Panikzustände

- allgemeine Antriebsschwäche

- Gefühle der Sinnlosigkeit

- geringe körperliche oder psychische Belastbarkeit

- sexuelle Probleme

- Beziehungsprobleme

- Massive Abhängigkeiten zu außerhalb der Therapie lebenden problematischen,   meist süchtigen Personen

- Schuldgefühle

- Minderwertigkeitsgefühle

- Übertragungen

- Suizidgedanken

- Drogengier und Suchtgedanken aller Art und zu jeder Tageszeit

- Zweifel am Sinn der Therapie, des eigenen Durchhaltevermögens

- moralische Probleme aufgrund der Drogenbeschaffung.

- Widerstand gegen Therapie

- Abneigung gegenüber der Gruppe

- Projizierendes und introjizierendes Denken

Hier den richtigen Ansatz zu finden, kann auch bedeuten, daß man sich zunächst vergegenwärtigt, was bei einer solchen Problematik nicht weiterhilft. Dazu gehören verbale Belehrungen, das Appellieren an die Vernunft oder das Gewissen, Abschreckungsszenarien, Deutungen und Ratschläge, wahrscheinlich alles was sozusagen von "außen" kommt und vom Klienten aufgenommen werden soll. Ihm hilft weiter, was von "innen", von ihm selbst kommt. Nun existieren aber einige Verfahren, die mit den eben aufgezählten Symptomen "umgehen" können. Daher bleibt zu fragen:

 

 

7.1 Warum Gestalttherapie?

Das in der Therapeutischen Gemeinschaft Dachtmissen vor allem für die psychoneurotische Komponente der Sucht angewandte therapeutische Verfahren ist die Gestalttherapie. Sie ist von dem Ehepaar Frederick ("Fritz") und Laura Perls und dem Sozialphilosophen Paul Goodmann in den 40er und 50er Jahren entwickelt worden. Fritz und Laura Perls waren ursprünglich Psychoanalytiker und haben aufgrund ihrer Kritik an der Psychoanalyse die Gestalttherapie begründet. Allgemein kann dieses Verfahren als tiefenpsychologisch, interaktiv und phänomenologisch charakterisiert und der "Humanistischen Psychologie" zugerechnet werden. Populär wurde sie in Deutschland durch Bücher von F. Perls, obwohl die konsequente theoretische Fundierung eher P. Goodman zugeschrieben wird. Die Weiterentwicklung in Deutschland in den letzten Jahren zielt denn auch mehr auf theoretische Stimmigkeit ab und geht weg vom intuitiven Stil F. Perls'. Der zentrale Begriff, mit dem sich Perls von der Psychoanalyse abgrenzt, ist der des Kontaktes. Die Psychopathologie soll damit besser erklärbar sein als mit den Konzepten der Psychoanalyse. Hier wird das Individuum, subjektiv repräsentiert durch die psychische Struktur des Ich, als quasi eingeklemmt betrachtet zwischen den Triebansprüchen aus dem unbewußten Es und den Ge- und Verboten aus dem Über-Ich, dem Gewissen. Die von Natur aus mehr oder weniger große Unvereinbarkeit der Forderungen aus Es und Über-Ich erzeugen die psychopathologischen Symptome, unter denen das Ich, also der bewußte Teil der Person, leidet. Die Fortentwicklung von der Pschoanalyse soll nun anhand zweier Zitate aus der Abhandlung "Kontakt und Widerstand" des amerikanischen Gestalttherapeuten G. Wheeler umrissen werden, der sich mit der theoretischen Weiterentwicklung der Gestalttherapie befaßt. Da heißt es:

"Zur gleichen Zeit führt Perls, ohne sich dessen selbst voll bewußt zu sein, eine interessante  und möglicherweise nützliche Veränderung im Umgang mit den »Widerständen« oder Abwehrmechanismen im Kontrast zum Freudschen Modell ein. Bei Freud (1894; 1920) ist Widerstand immer und vor allem eine Angelegenheit des Widerstandes gegenüber der Therapie (und daher gegenüber Therapeuten, was auf das gleiche hinausläuft, da der Therapeut im Freudschen Modell immer recht hat; vgl. A. Freud, 1937). Wenn die »Abwehrmechanismen« wie bei Anna Freud herausgearbeitet werden, sind damit gleichzeitig Abwehrmechanismen gegenüber dem Instinkt, das heißt gegen den überwältigenden und unkontrollierbaren Druck des Es, welches den Inhalt der Interpretation des Therapeuten ausmacht, gemeint; daher werden Abwehr gegen den Instinkt und Widerstand gegen die Therapie gleichgesetzt. Im Gegensatz dazu wird Widerstand von Perls nicht notwendigerweise als Widerstand gegen den Therapeuten oder den therapeutischen Prozeß und dessen Inhalt verstanden, sondern gegenüber Kontakt (Wheeler 1993, S. 65).

 

In bezug auf die therapeutische Methode schreibt Wheeler:

"Und schließlich hebt Perls wie Reich die Konzentration der Aufmerksamkeit auf die Muskelspannungen oder Blockierungen oder Hemmungen zusammen mit den Interpretationen als therapeutische Aktivität hervor. Diese konzentrierte Aufmerksamkeit nannte Perls damals »Konzentrationstherapie« und übernahm diesen Begriff direkt und anerkanntermaßen von Reich (Perls 1947, Teil III, bes. Kap. I-III). Dies ist also die »Revision von Freuds... Methode«, die Perls zu Beginn des Buches versprach. Statt der »freien Assoziation«, die Perls als willkürliche Schrotschuß-Methode oder als »Höhenflug von Ideen« charakterisiert (189), pflegte er den Patienten aufzufordern, einen meditationsähnlichen Zustand konzentrierter Aufmerksamkeit einzunehmen, eine erhöhte Bewußtheit gegenüber der abwesenden oder behinderten oder vielleicht übertriebenen entsprechenden Funktion, womit er gewöhnlich Aggression meint. Wiederum kann dies in einem Mißverständnis des Begriffs der »freien Assoziation« begründet liegen, und sicherlich ist die Konzentration der Aufmerksamkeit für das Analysematerial auch ein natürlicher Effekt traditioneller Psychoanalyse. Der Unterschied zu dieser besteht darin, daß Perls neben der Interpretation relativ mehr Gewicht auf die Konzentration der Bewußtheit selbst als heilende Intervention legt, als Freud dies tun würde" (Wheeler, 1993, S.67).

Mit dem Konstrukt des Kontaktes rückt Perls die Interaktion des Individuums mit seiner Umwelt in den Vordergrund. Dabei bezieht sich Kontakt auf die sinnliche Wahrnehmung und motorische Bewegung gleichermaßen, denn sich bewegen heißt auch mit der Umwelt interagieren:

"Wir benutzen das Wort »Kontakt« - »in Berührung sein mit« Objekten - als Grundbegriff sowohl für die sinnliche Wahrnehmung als auch für das motorische Verhalten. Wahrscheinlich gibt es primitive Organismen, in denen die Wahrnehmung und die motorische Reaktion der gleiche Akt sind, und bei höheren Organismen, die über guten Kontakt verfügen, kann man immer das Zusammenwirken von Sinnen und Bewegung (und Gefühlen) nachweisen" (Perls et al. 1979, S.9).

Die Struktur des Kontaktes, seine Gestaltung, erfolgt nach den Gesetzen der Gestaltpsychologie, besonderes der Tendenz zur prägnanten Ausdifferenzierung einer strukturierten Figur vor einem Hintergrund, wobei das Bedürfnis die Stukturierung bestimmt. Diese Interaktion, der Kontakt, kann nun mehr oder weniger gut funktionieren, hier liegen die Ursachen der psychischen Störungen. So kann die soziale Wahrnehmung durch Projektionen verzerrt sein, die Befriedigung von Bedürfnissen durch moralische Introjektionen blockiert werden, die persönliche Autonomie durch Konfluenz (das bedeutet eigentlich Zusammenfluß und meint die Verstrickung zweier Personen) gestört sein, um nur einige der Störungen des Kontaktes in den Begriffen Perls' zu nennen. Das Menschenbild der Gestalttherapie charakterisiert Wheeler so:

"Um es nochmals zu sagen: Die grundlegende menschliche Bedingung besteht wie bei jedem lebenden Organismus darin, eine nährende Beziehung mit der Umwelt herzustellen und aufrechtzuerhalten (in der Umwelt zu leben, würde Goodman vorzugsweise sagen). Dies ist das zentrale Problem, das in jedem Augenblick neu gelöst werden muß. Die Lösung dieses Problems in einem gegebenen Augenblick ist Kontakt (zwischen Organismus und Umwelt), ist Erfahrung, ist »strukturierte Bewußtheit« (da es eine andere nicht gibt), ist kreative Anpassung, ist Wachstum" (1993, S. 85).

Man darf jetzt nicht den Fehler begehen und unter "Kontakt" mit der Welt eine Art philosophischer Kontemplation, eine Übung und Reflexion der eigenen Weltbetrachtung sehen, die primär rational und verbal ablaufen soll und eine Denkfigur darstellt und die es mit "Argumenten" zu ändern gilt. Hierbei zeigen die Transskripte der Perlschen Therapiesitzungen drastisch, daß Kontakt immer sinnliche Wahrnehmung bedeutet und die Emotionalität und Motorik einschließt, da beide wiederum sinnlich, d.h. mittels Körperwahrnehmung erfahrbar sind. Perls vergleicht Denken verächtlich mit einem Computer, der die Welt nur simuliert, sie aber nicht ist und der die Person am spontanen Handeln hindert. Inneres Sprechen, Phantasieren, Nachdenken sieht er primär als Vermeidung des sinnlichen und motorischen Kontaktes mit der Welt, mit den eigenen Gefühlen und mit den Impulsen. Die Symbolisierungs- oder Repräsentationsmechanismen der Sprache und des Denkens wirken bei neurotischen Personen eher psychisch krankmachend. Es geht um das alte Problem: die Speisekarte kann man nicht essen, nur die Speise selbst; der realistischste Traum bleibt immer ein Traum, vor lauter Reden oder Denken (bei Freud Probehandeln genannt) unterbleibt das Handeln selbst etc. Das Ziel, das durch Kontakt, also Bewußtheit oder sinnliche Wahrnehmung, verwirklicht werden soll, ist eine organismische Bewußtheit, bei der das Individuum seine ureigensten Bedürfnisse von Augenblick zu Augenblick erfahren und sie in der Interaktion der konkreten Umwelt befriedigen kann. Das Ideal bei Perls stellt die organismische Selbstregulierung dar, da jeder Organismus eigentlich immer "weiß", was er braucht. Das Bedürfnis organisiert im Idealfall die Wahrnehmung durch Ausdifferenzierung einer Figur vor einem Hintergrund und wird dann mit ungeteilter Energie befriedigt. Nur die neurotischen Mechanismen hemmen und verzerren diesen Prozeß.

Dieser Begriff geht jedoch über die Beschränkung auf die Sinneswahrnehmung hinaus. Kontakt kann als absoluter Gegenpol zum Autismus einerseits und zum undifferenzierten Reizchaos andererseits gesehen werden. Denn wohl jeder Mensch muß von Geburt an lernen: Es gibt "Ich" und "Nicht-Ich". Was gehört zu mir, was nicht; was ist "Ich" und was ist "Nicht-Ich"? Welche Empfindung bezieht sich auf etwas innerhalb meines Körpers und welche auf etwas außerhalb dessen? Bewußtsein, genauer Bewußtsein seiner selbst kann ohne Erfahrung von "Anderssein" oder "Nicht-Ich" gar nicht entstehen, und diese Erfahrung bedeutet "Kontakt"; Selbst-Bewußtsein und Kontakt bedingen sich gegenseitig. In diesem Zusammenhang entwickelt die Gestalttherapie auch den Begriff der Grenze, an der sich Kontakt ereignet; dies soll aber nicht weiter vertieft werden. Die Welt ist mehr als eine Projektion oder Simulation des Gehirns, sie existiert wirklich, wenn auch nur über das zentrale Nervensystem vermittelt - das soll mit der Postulierung von Autismus als Gegenpol zu Kontakt hier einerseits gemeint sein. Andererseits ist die Welt auch nicht ein ozeanisches, intrauterines Reizchaos. Die natürliche geistige Entwicklung einschließlich des Selbst- oder Ich-Bewußtseins kann nur durch "Kontakt" vollzogen werden (an dieser Stelle sei nochmals auf M. Buber verwiesen, vgl. auch S. 13). So gesehen begründet überhaupt Kontakt die normale geistige Funktionsfähigkeit und möglicherweise setzt psychische Gesundheit Kontaktfähigkeit voraus. Jedenfalls soll mit diesen Bemerkungen davor gewarnt werden, den Begriff des "Kontaktes" nur auf "sensivity training" etc. zu reduzieren.

Was dieses zentrale Konzept des Kontaktes für die Drogentherapie so wertvoll macht, beruht in der Möglichkeit, Sucht als eine komplexe Kontaktstörung aufzufassen. Es leuchtet spontan ein, daß der Konsum von Opiaten und deren Abkömmlingen einen absoluten Zustand der Kontaktlosigkeit im obigen Sinn darstellt. Die Substanz erzeugt, besser, simuliert durch das Zentrale Nervensystem einen Zustand, in dem Kontakt zur Umwelt und die Interaktion mit der "Realität" einfach überflüssig wird. Andere Drogen simulieren geradezu Sinnlichkeit oder Impulsivität, wie beispielsweise Kokain oder auch Alkohol. Aber es bleibt doch extreme Kontaktlosigkeit, in diesem Fall zur authentischen Impulsivität. Alles was kann Kontakt herstellen kann, wird halluzinisiert und ist keine eigenständige "Leistung" der Person, sondern der Droge. Im Kontakt sein bedeutet Antidrogen-Verhalten, heißt, in der konkreten Realität zu leben und sich zu erleben - das genaue Gegenteil der Drogenerfahrung. (Wie organismische Selbstregulierung wirkt, zeigt übrigens als Negativbeispiel der Zustand des Entzuges, wenn die Substanzen wieder zugeführt werden müssen, weil der physiologische Schwellenwert unterschritten worden ist. Jetzt erzeugt der Mangel ein extrem starkes Bedürfnis, das der Abhängige mit totaler Konsequenz zu befriedigen sucht. Da wird nicht lange abgewogen, gezaudert, überlegt oder durch Hemmungen gezögert. Der Einsatz für das Ziel ist total und impulsiv).

Polster & Polster (1975), die beide zur Weiterentwicklung der Gestalttherapie beigetragen haben, drücken die Bedeutung von "Kontakt" so aus:

"Kontakt ist belebend. MICHELANGELO hat dies erkannt, als er in der Sixtinischen Kapelle Adam malte, der matt darauf wartet, daß die Berührung Gottes ihn zum Leben erweckt. Durch seine symbolische Darstellung der göttlichen Macht hat MICHELANGELO die Bedeutung des physischen Kontaktes zwischen zwei Wesen gezeigt" (a.a.O. S.127).

 

Das Konzept des Kontaktes und seine dann praktische, therapeutische Umsetzung begründet die Anwendung der Gestalttherapie in der Drogentherapie. Natürlich ist ihr theoretischer Überbau zu komplex, um hier ausreichend dargestellt werden zu können. Daher soll anhand einiger spezieller Facetten ihre "Tauglichkeit" ausführlicher beschrieben werden, wobei die Verknüpfung mit dem Kontaktbegriff nicht immer sofort als evident erscheint. Das fällt vor allem bei Perls auf, ist er doch das Paradebeispiel des intuitiv handelnden Praktikers, der seine Abneigung gegen Theoriearbeit schon fast kultiviert und sich wenig darum kümmert, ob die theoretischen Verbindungen zwischen den Begriffen ausreichend dargestellt sind oder nicht. Unter dieser Perspektive kann man nun einige Merkmale hervorheben, die Gestalttherapie für den eingangs beschriebenen Typus von Drogenabhängigen als sinnvoll erscheinen läßt. Diese sind vor allem:

Diese Merkmale sollen nun genauer erläutert werden.

Zu 1.:

Beim neurotischen Klienten sind die "Zugriffsfunktionen", wie es die Gestalttherapie ausdrückt, gestört, wodurch eine aggressive Auseinandersetzung mit der Umwelt unterbleibt. Aggression hat hier insofern eine positive Bedeutung, als sie im ursprünglichen Wortsinn verstanden wird, nämlich als "Heranschreiten, Angreifen" (von lateinisch "ag-gredi"). Nach Auffassung von Perls verfügt der neurotische Klient - nur bei ihm sollte die Gestalttherapie angewandt werden - über ein beträchtliches Manipulationspotential. Aufgrund seiner Hemmungen und Ängste seinen (aggressiven) Handlungsimpulsen gegenüber traut sich der neurotische Patient nicht, eigene Handlungsabsichten zu verwirklichen. Stattdessen versucht er seine Umwelt so zu beeinflussen, daß diese seine Absichten ausführt. Bei dieser Beeinflussung verbirgt er jedoch seine wahren Ziele und scheut auch davor zurück, offen um Hilfe zu bitten. Eine solche Vorgehensweise nennt Perls Manipulationstendenz.

Die Tendenz, seine Umwelt zu manipulieren, bringt der Klient auch in der Therapie zum Ausdruck. Dazu Perls: "Er kommt jedoch nicht mit leeren Händen. Er bringt sein Manipulationsvermögen mit, seine Tricks, mit denen er die Umwelt mobilisiert und dazu benutzt, seine Arbeit für ihn zu tun. Und wir wollen uns nicht der Täuschung hingeben, diese manipulativen Techniken seien leicht zu durchschauen. Der Neurotiker ist kein Dummkopf. Er muß ganz schön schlau sein, um zu überleben, denn ihm geht in der Tat in fühlbarem Ausmaß eine der essentiellen Eigenschaften ab, die das Überleben fördern: die Selbständigkeit. Er ist buchstäblich behindert, und es bedarf beachtlichen Scharfsinns, um damit durchzukommen. Unglücklicherweise sind alle seine Manöver darauf ausgerichtet, die Auswirkungen dieser Behinderung zu minimalisieren, anstatt sie zu überwinden" (Perls, 1976, S. 64).

Wie stellt sich nun diese Manipulationstentenz für den Therapeuten dar? Dazu Perls: "Seine Manipulationsmittel sind mannigfacher Art. Er kann reden, er kann uns mit Worten ertränken. Er kann in die Schmollecke gehen und streiken. Er kann Versprechungen machen und Entschlüsse fassen; er kann Versprechungen machen und Entschlüsse fallen lassen. Er kann unterwürfig sein und er kann sabotieren. Er kann die zartesten Nuancen hören, er kann den Tauben spielen. Er kann sich erinnern oder er kann vergessen, ganz wie die Situation es verlangt. Er kann uns Sand in die Augen streuen und er kann uns auf den Holzweg führen. Er kann lügen und er kann zwanghaft ehrlich sein. Er kann uns mit seinem Elend zu Tränen rühren, oder er kann sein Schicksal mit ehernem Gesicht ertragen. Er kann uns mit seiner monotonen Stimme hypnotisieren, oder er kann uns mit ihrem schrillen Mißklang irritieren. Er kann uns, wenn er nur selbst draußen bleiben kann, seine 'Probleme' bringen, säuberlich und mit Blumen seines psychologischen Jargons verziert, und er erwartet dann von uns, daß wir das Paket für ihn auspacken und seinen Inhalt zu seiner Zufriedenheit erklären" (Perls, 1976, S. 65).

Obwohl diese beiden Zitate sich auf den neurotischen Klienten beziehen, zeigen sie gleichzeitig, warum der Perls'sche Ansatz auch auf den eingangs beschriebenen Typus von Abhängigen anwendbar ist. Hier ist zunächst eine kritische Distanz zum Klienten erkennbar, wie sie so von vornherein bei anderen Therapieformen nicht thematisiert ist - teilweise deshalb, weil eine Tendenz zur Manipulation gar nicht als Teil der Neurose betrachtet wird.

Die Tendenz zu manipulieren, ist auch beim Drogenabhängigen eindeutig feststellbar, und zwar nicht nur weil er auch neurotisch ist, sondern weil die Manipulation zum Suchtverhalten gehört. In dieser Tendenz zeigt sich der jahrelange Umgang mit der Illegalität der Drogenbeschaffung und des Konsums. Offener Umgang mit dem Ziel, Drogen nehmen zu wollen, ist wegen der rechtlichen und moralischen Sanktionierung dabei nur schwer möglich. Also bleibt für den Abhängigen nur die Verstellung und Manipulation.

Aber auch die Vergangenheit des Abhängigen mit den ungenügend verarbeiteten Traumata und der wenig die Handlungskompetenz fördernden sozialen Umwelt leistet einer solchen Tendenz Vorschub. Wie bereits geschildert, läßt die soziale Umwelt ein direktes Verwirklichen von Handlungsimpulsen nicht zu, so daß dem Kind oder Jugendlichen nur die Manipulation übrig zu bleiben scheint, es sei denn, die Handlungsziele werden ganz mit dem Risiko einer depressiven Grundstimmung aufgegeben.

Wichtig gemäß dem Perls'schen Ansatz ist, die manipulative Tendenz als eine psychische Behinderung zu betrachten, die einer Person viel Leid verursacht, weil die Verwirklichung von Zielen durch die Manipulation der Umwelt sehr mühsam und frustrierend ist. Der so geprägten Persönlichkeit fehlt ein hohes Maß an Lebenskompetenz, sie ist in vielen Situationen tatsächlich hilflos. Daher ist die Überwindung der manipulativen Tendenz durch die Therapie auch eine Verringerung der eigenen Hilflosigkeit und Ohnmacht durch Erweiterung der Handlungskompetenzen und des Lebensmutes.

 

 

Zu 2.:

Ausgangspunkt und Bezugsrahmen der therapeutischen Interventionen sind die momentanen Erfahrungen und Bewußtseinsinhalte, das "Jetzt-Prinzip".

Nach Perls zählt zur neurotischen Störung die Vermeidung der "Hier-und-Jetzt-Bewußtheit", also die Bewußtheit dessen, was im Moment an bewußtseinsfähigen Prozessen abläuft (eben die Vermeidung von Kontakt). Dazu gehören Körperempfindungen, Gefühle und Sinneswahrnehmungen. Das Bemühen, dem Klienten wieder zu einer ungestörten Wahrnehmung dieser im Moment ablaufenden Prozesse zu verhelfen, kennzeichnet die Gestalttherapie. Dazu Perls: "Bewußtheit per se - durch und aus sich selbst heraus - kann heilsam sein. Denn bei voller Bewußtheit wird man sich dieser organismischen Selbstregulierung bewußt und man kann dem Organismus die Herrschaft überlassen, ohne dazwischenzutreten, ohne zu unterbrechen: Wir können uns auf die Weisheit des Organismus verlassen" (Perls, 1979, S. 25).

Zur Verdeutlichung ein weiteres Zitat: "Es muß also Ziel der Therapie sein, ihm (dem Klienten, Anm. d. Verf.) die Mittel an die Hand zu geben, mit denen er sowohl seine gegenwärtigen Probleme lösen kann als auch alle, die morgen oder im nächsten Jahr entstehen können. Dieses Werkzeug ist der Selbst-Support (= Selbsthilfe, Anm. d. Verf.), und den erreicht er dadurch, daß er mit sich und seinen Problemen unter Benutzung aller ihm gerade zur Verfügung stehenden Mittel umgeht und zwar jetzt. Wenn er sich in jedem Augenblick seiner selbst und seiner Handlungen - der phantasierten, der verbalen oder der physischen - wirklich bewußt werden kann, dann kann er sehen, wo seine gegenwärtigen Schwierigkeiten liegen, und dann kann er sich selbst helfen, sie in der Gegenwart, im "Hier-und-Jetzt", zu lösen" (Perls, 1979, S. 81).

Die Betonung des gegenwärtigen Erlebens kommt der Mentalität der Abhängigen entgegen, da diese in gewisser Weise gerade wegen ihrer Sucht sehr oder fast ausschließlich gegenwartsbezogen orientiert sind und einen Großteil ihrer Wahrnehmung auf das momentane Erleben richten, sei es als Wahrnehmung der Wirkung einer Droge, sei es als Wahrnehmung der körperlichen und psychischen Symptome des Entzugs. Man kann dem Konsumerlebnis neben dem Verlangen nach euphorischen Zuständen auch ein Interesse an Bewußtseinsphänomenen und den Hang damit zu experimentieren wollen, zuschreiben. Darin unterscheiden sich die Drogenabhängigen deutlich von anderen Patientengruppen wie beispielsweise von Zwangsneurotikern, deren Bewußtsein nur dazu zu dienen scheint, sich permanent Normenerfüllung gegenwärtig zu halten, oder Angstneurotikern, die ihrem Bewußtsein mißtrauen, weil immer mit Panikattacken zu rechnen ist. Negativ drückt sich dieser Gegenwartsbezug in dem "In-den-Tag-Hineinleben" oder in der Konzentration aller Kräfte auf die nächste Injektion aus. Nun könnte darin aber ein Widerspruch auftauchen, ist doch gerade das Aufbauen einer Zukunftsperspektive und die Auseinandersetzung mit der eigenen Vergangenheit, also das Heraus aus der engen Gegenwart, ein Ziel der Drogentherapie. Trotzdem ist die Gestalttherapie mit ihrem "Jetzt-Prinzip" (ein Ausdruck von Polster & Polster, 1975, S. 15 ff) deshalb nicht kontraindiziert, weil sie den Klienten entgegenkommt, sie dort abholt, wo sie stehen, nämlich bei ihrer Fixierung auf momentane Bewußtseinsphänomene und sie nicht mit abstrakten Zukunftsentwürfen oder rationalem "Über-die-Vergangenheit-Reden" von sich weiter entfremdet.

 

 

Zu 3.:

Die Auseinandersetzung mit der eigenen Gefühlswelt stellt ein wesentliches Ziel der Gestalttherapie dar.

In der Gestalttherapie stehen die Emotionen des Klienten als sehr authentische und ursprüngliche Lebensäußerungen im Mittelpunkt der therapeutischen Bemühungen. Wenn man die Protokolle der Therapiesitzungen von Perls nachliest, wird deutlich, welches Gewicht er den Gefühlen als Schlüssel zu den entscheidenden Motiven und Erlebnissen eines Menschen beimißt. Sie bilden einen gesunden Gegenpol zu den rationalen Verbalisierungen, die Perls als einen Teil der neurotischen Störungen betrachtet. Die langen emotionslosen Monologe und das Reden über Probleme macht er der analytischen Praxis zum Vorwurf, zumal die Verbannung der Emotionalität lange sozial erwünscht war:

"Denn die Emotionen sind, auch wenn die moderne Psychiatrie sie behandelt, als seien sie ein ärgerlicher Überschuß, den man eliminieren müsse, unser eigentliches Leben. Wir können die Emotionen diskutieren und interpretieren, wie immer wir wollen. Es ist Zeitverschwendung. Denn die Emotionen sind die Sprache des Organismus; sie modifizieren die grundlegende Erregung entsprechend den Erfordernissen der Situation. Die Erregung wird in bestimmte Emotionen transformiert, und die Emotionen werden zu sensorischen und motorischen Vollzügen umgeformt. Die Emotionen liefern die Energie für die Besetzungen und mobilisieren die Mittel und Wege, Bedürfnisse zu befriedigen" (Perls, 1977, S. 41).

Auch für den Drogenabhängigen ist die Auseinandersetzung mit seiner Emotionalität eine entscheidende Voraussetzung für die Überwindung der Sucht. Die ungünstige Verarbeitung seiner Traumata, das Ignorieren oder Abwerten seiner Emotionalität durch seine Umwelt während seiner Sozialisation, das Idol des "coolen" Typs in der Subkultur und das Maskieren der Emotionalität als bittere Notwendigkeit, um überhaupt die Drogenbeschaffung zu bewältigen, sei es dem Dealer gegenüber, sei es um irgendwo Geld aufzutreiben etc., all das führt zu einer Abspaltung der Gefühlswelt und zu einer Unfähigkeit, sie konstruktiv zu bewältigen. Das Verlangen nach Substanzen, die positive Gefühle erzeugen, negative verschwinden lassen und insgesamt die Grundgestimmtheit fühlbar ändern, zeigt, daß diese Verdrängung der Emotionalität nicht gelungen ist, er unter ihr leidet und nüchtern auch keine Distanz dazu hat. Will er seine Sucht überwinden, so muß es ihm gelingen, nüchtern eine positive Gestimmtheit zu erreichen, negative Gefühle ohne euphorisierende oder dämpfende Mittel zu überwinden oder auch unangenehme Erfahrungen hinnehmen zu können.

Nun läßt sich aber bei Drogenabhängigen immer wieder feststellen, daß sie gar nicht mehr in Betracht ziehen, wie sie - außer mit Drogen - eine positive Gestimmtheit bzw. angenehme Gefühle erreichen könnten. Wenn man schlecht drauf ist, keinen Antrieb verspürt oder etwas Besonderes erleben will, dann müssen entsprechende Substanzen 'eingeklinkt' oder 'eingeworfen' werden. Ein Zusammenhang zwischen Emotionalität und den eigenen Handlungen wird überhaupt nicht gesehen. In der Motivationspsychologie gibt es nun Ansätze, die in der Emotionalität eine Art spontaner, "organismischer Kommentar" zum Stand der Verwirklichung der eigenen Handlungsabsichten sieht. So schreibt Heckhausen:

"Plausibler erscheint allerdings eine andere Sicht. Statt einer typischen Grundemotion oder einer Mischung verschiedener Grundemotionen und ihrem entsprechenden mimischen Ausdruck, die für ein gegebenes, nur beim Menschen anzutreffendes Motiv das typische leitende Erleben und damit ein am Ausdruck ablesbarer Indikator für eben dieses Motiv wären, können so gut wie alle Grundemotionen im Verlauf einer von einem gegebenen Motiv geleiteten Handlung auftreten. Je nachdem, ob der Fortgang der Handlung glatt oder stockend ist, ob er gefördert oder unterbrochen wird, ob sich unerwartete Schwierigkeiten in den Weg stellen oder glückliche Fügungen ergeben, ob man in böser Absicht behindert und ob man schließlich verbindliche Standards erfüllen oder nicht erfüllen kann - all dies kann mit den Grundemotionen [...] verknüpft werden und im Ablauf der Handlung wechseln [...]"

Und weiter:"[...] daß Emotionsphasen, in denen die eine oder andere Grundemotion dominiert oder sich mit anderen mischt, sich im wesentlichen auf Schub- oder Stopp-Phasen in der Initiierung und im Ablauf einer Handlung beziehen, deren Ziel man aufgrund einer vorausgehenden Motivationsphasen intendiert hat; [...]" (Heckhausen, 1989, S.76).

Polster & Polster drücken dies so aus:

"Jeder Mensch organisiert seine Energie so, daß er einen guten Kontakt zu seiner Umwelt findet, oder er leistet dem Kontakt Widerstand. Wenn er das Gefühl hat, daß seine Anstrengungen erfolgreich sein werden - daß er potent ist und daß seine Umwelt ihm eine Gegenleistung bieten kann -, dann wird er dieser Umwelt mit Lust, Vertrauen und sogar mit Wagemut gegenübertreten. Aber wenn seine Anstrengungen nicht das bringen, was er will, dann entstehen in ihm die verschiedensten störenden Gefühle: Ärger, Verwirrung, Groll, Impotenz, Enttäuschung usw. In diesem Fall muß er seine Energie auf vielfache Weise ableiten, was die Möglichkeit einer kontaktreichen Interaktion mit seiner Umwelt verringert" (a.a.O., S. 77).

Anhand dieser Zitate läßt sich leicht die Fruchtbarkeit der Handlungsperspektive einsehen, wie sie im vorangegangenen Abschnitt aufgezeigt wurde. Auch das weiter unten noch näher beschriebene Konzept des "unerledigten Geschäftes" als einer wesentlichen Grundauffassung der Gestalttherapie fügt sich in den Zusammenhang mit der Emotionalität ein. Es mag vielleicht banal klingen, aber der Drogenabhängige muß oft erst (wieder) begreifen, daß er seine Emotionalität, seine Stimmungen durch sein eigenes Handeln beeinflussen kann, und abgebrochene oder nichtbegonnene Handlungen eine Vielzahl von unangenehmen Gefühlen auslösen können, je nachdem wie erreichbar oder unerreichbar die zugrundeliegenden Ziele sind.

 

 

 

Zu 4.:

Der therapeutische Prozeß bezieht die Emotionalität auch des Therapeuten mit ein.

Die Emotionalität des Therapeuten ist insofern wesentlich, als die Gestalttherapie in dessen subjektivem Erleben auch ein diagnostisches Mittel sieht, das in die Therapie eingeht. Außerdem ist es wichtig, daß der Klient erfährt, welche Gefühle er wiederum bei einem Therapeuten auslöst. Strikte Zurückhaltung, sehr kontrolliertes Verhalten, Vermeiden jeglicher Wertung, wie es andere Therapieformen vom Therapeuten verlangen, sind bei Drogenabhängigen eher kontraindiziert. Das wird nämlich als "cool", wenig echt, hinterhältig, als mangelnde Fähigkeit zur eigenen Meinung oder als Desinteresse ausgelegt. Diese Tendenz der Wahrnehmung ist ein Übertragungseffekt von wichtigen Personen der Sozialisation und der Drogenkarriere auf die Therapeuten; insgesamt kann sie durch die Echtheit der Therapeuten abgebaut werden, wozu eben in deutlichem Maße deren erfahrbare Emotionalität beiträgt. Die Klienten wollen wissen, wen sie vor sich haben, und das gelingt über offenes emotionales Verhalten der Therapeuten überzeugender als durch Darlegungen ihrer Weltanschauungen, ist doch die Emotionalität der ursprünglichere Ausdruck einer Person als das Denken (vgl. auch Abschnitt über die therapeutische Beziehung, S. 30). Somit trägt die Emotionalität der Therapeuten eben auch zum Erleben von Kontakt durch die Klienten bei und ist nicht eine bequeme Entlastung - was manchmal vergessen wird.

 

 

Zu 5.:

Die im Leben unabgeschlossenen Situationen sind zentrale Inhalte der Therapie

"Das ist das Grundkonzept der Gestalttherapie: Der Patient wiederholt zwanghaft im täglichen Leben alles, was er nicht zu einem befriedigenden Abschluß bringen kann. Diese Wiederholungen sind sein unerledigtes Geschäft. Aber auf diese Weise kann er nicht zu einer kreativen Lösung kommen, weil er seine Blockierungen mit seinen Wiederholungen zusammen ausagiert" (Perls, 1977, S. 111).

Wie schon weiter oben (S. 18) aufgezeigt, gibt es im Leben eines Abhängigen viele "unerledigte Geschäfte", wie nicht erfüllte Wünsche, nicht ausgeführte Absichten oder Verlangen nach Vergeltung, die emotional nur mit Drogenkonsum ertragen werden. Wichtig an der Gestalttherapie ist, daß sie dem Einfluß der Vergangenheit zwar Rechnung trägt, indem sie von unabgeschlossenen Erfahrungen (oft 'offene Gestalten' genannt) als die Gegenwart bestimmende Einflußgrößen ausgeht, aber gleichzeitig nicht von vornherein festlegt, welche Konstellationen der Vergangenheit prägend sind, wie etwa die Psychoanalyse. Von daher ist der therapeutische Prozeß frei für das Erkennen eines ganz persönlichen Prägemusters.

Andererseits verzichtet sie in ihrer Psychopathologie nicht auf die Vergangenheit, um sich nur auf die Gegenwart oder Zukunft zu konzentrieren im Sinne von Selbstverwirklichung, Selbsterfahrung oder Verhaltenskontrolle wie etwa bei der Gesprächspsychotherapie oder Verhaltenstherapie.

Wie schon ausgeführt (vgl. S. 17): Der Drogenabhängige hat traumatisierende Erfahrungen hinter sich, die sich auch in der Gegenwart nicht unterdrücken lassen. Deshalb muß die Therapie die Vergangenheit einbeziehen, ohne gleichzeitig nur bestimmte Standardsituationen als psychisch verletzend anzunehmen. Was wirklich traumatisierend war, zeigt sich erst im therapeutischen Prozeß. Diese Einbeziehung der Vergangenheit durch die Postulierung eines Mechanismusses, der verhindert, daß nicht zu Ende geführte Pläne, emotional nicht abgeschlossene Erlebnisse, eben "unerledigte Geschäfte" oder "offene Gestalten", einfach vergessen werden, verlangt aber auch nach einer therapeutischen Methode, die ein "Herumwühlen" in der Biographie vermeidet und dem weiter oben dargestellten "Hier-und-Jetzt-Prinzip" nicht im Wege steht.

Dazu Perls: "Es reicht nicht aus, sich einen vergangenen Vorfall in die Erinnerung zurückzurufen, man muß psychodramatisch zu ihm zurückkehren" (1977, S. 85).

Wie das geschieht, verdeutlicht folgendes Zitat, das gleichzeitig eine der wesentlichsten Methoden der Gestalttherapie darstellt: "Wir können mit unseren Patienten zusammen Psychodrama spielen, und wir können sie aber auch ermuntern, dieses Spiel alleine zu spielen. Das Spiel nennen wir 'Monotherapie'. In letzterem Fall erschafft sich der Patient seine eigene Bühne, seine eigenen Schauspieler, seine eigenen Kulissen, seine Spielleitung und seinen Ausdruck. Das gibt ihm Gelegenheit zu erkennen, daß alles was er phantasiert, zu ihm gehört, und gibt ihm eine Chance, die Konflikte in seinem Inneren zu sehen. Die Monotherapie vermeidet also die Einmischung und Vorschriften anderer, die im üblichen Psychodrama gewöhnlich anwesend sind" (Perls, 1977, S. 105).

Was Perls hier Monotherapie nennt, ist unter der Bezeichnung "Technik des heißen Stuhls" geläufiger, da als wichtigstes Requisit der psychodramatischen Darstellung oft ein leerer Stuhl für einen phantasierten Konfliktpartner oder einen verschmähten Teil der Persönlichkeit verwandt wird. Nun werden erfahrungsgemäß bei dieser psychodramatischen Vorgehensweise viele alte, nicht aufgelöste Emotionen und Impulse wieder aktualisiert, die dann sinnlich erfahrbar werden im Sinne des Kontaktbegriffs. Mit dieser Vorgehensweise gelingt es Perls sein "Hier-und Jetzt-Prinzip" aufrechtzuerhalten, obwohl das Thema sich auf die Vergangenheit bezieht. Und das ist wiederum nur möglich, weil man einen psychischen Mechanismus der Unfähigkeit zu vergessen, des unerledigten Geschäftes, der offenen Gestalt, des Zeigarnick-Effektes, oder wie auch immer benannt, akzeptiert und therapeutisch integriert, wie schon gezeigt wurde (vgl. S. 18 ff ).

 

 

Zu 6.:

Das therapeutische Verfahren ist direktiv

In der Gestalttherapie greift der Therapeut in den Therapieverlauf lenkend ein, er gibt Anweisungen, stellt Aufgaben und untersagt bestimmte Verhaltensweisen; deshalb wird das Verfahren direktiv genannt. Wenn auch die Theorie vorschreibt, wann er lenkend eingreifen soll, nämlich dann, wenn neurotische Verhaltensweisen oder Mechanismen auftauchen, wie Ausblenden der aktuellen Wahrnehmung oder Manipulationstendenzen, so bleibt doch das Risiko, daß sich der Klient nur anpaßt und sich nicht wirklich ändert.

Daher sind andere therapeutische Verfahren konsequent nondirektiv, wie etwa die Gesprächspsychotherapie. Für eine Darstellung der Kontroversen zu diesem Problem zwischen den verschiedenen Schulen fehlt hier der Raum, doch es ist auch eine Frage der Indikation eines therapeutischen Verfahrens für eine bestimmte Patientengruppe.

Im Fall der eingangs beschriebenen Suchtpersönlichkeit geht die Drogentherapie von der Notwendigkeit des direktiven Eingreifens durch die Therapeuten aus, wie es bei der Gestalttherapie der Fall ist. Bei einer starken Drogensucht ist das symptomatische Verhalten so mächtig, daß der Betroffene nicht in der Lage ist, es allein zu kontrollieren. Die Radikalität der Drogenbeschaffung, die fast alle moralischen Skrupel (Tötungsdelikte eindeutig ausgenommen) überwindet, zeigt diese Macht des Symptoms. Sie zeigt auch, daß der Drogenabhängige, wenn er sich selbst überlassen bleibt und von außen keine Anstöße erhält, eher bereit ist wegen seiner Sucht den Tod in Kauf zu nehmen als sich zu ändern. Die Prägung durch die Sucht, die in diesem Zusammenhang auch eine Gewöhnung an die eigene Passivität und Leidensbereitschaft bedeutet und der weiter oben schon erwähnte, biographisch bedingte Mangel an aktivem Bemühen um Änderung, lassen ein nondirektives Vorgehen geradezu kontraindikativ erscheinen.

Erfahrungsgemäß ist der Drogenabhängige zu Beginn der Therapie weitaus ausdauernder im Abwarten bis etwas geschieht als alle Therapeuten bzw. er greift eher zur Droge als etwas an sich selbst oder der Situation zu ändern. Sieht das therapeutische Verfahren dann aber eine eher kommentierende oder rückmeldende Haltung vor, so besteht die Gefahr, daß der Klient die Nichtaktivität der Therapeuten als grundsätzliche Nichtänderbarkeit oder Hoffnungslosigkeit der momentanen Lebenssituation mißversteht.

Mit ihrer Direktivität in Richtung auf eine offenere Wahrnehmung und größere Selbstmobilisierung eröffnet die Gestalttherapie dem Klienten neue Erfahrungen, macht ihn neugierig und setzt seiner Depressivität etwas Positives entgegen, zeigt, daß er in der Lage sein kann, neue Wege zu gehen. Das direktive Eingreifen ist also ein Mittel, mit dem die "gesunden" Anteile eines Klienten mobilisiert werden sollen und nicht eine Form der Disziplinierung. Es zielt auf die neurotischen Mechanismen ab, unter denen er selbst leidet und hilft ihm, sich davon zu befreien, was er allein nicht vermag. Für einen Drogenabhängigen bedeutet das Erleben seiner Lebendigkeit durch Entdeckung seiner Wahrnehmung und seiner Strebungen eine neue Perspektive in seinem bisherigen Leben.

Daß direktives Verhalten durch einen Therapeuten nicht mit Passivität des Klienten einhergeht, ist eine Stärke des gestalttherapeutischen Ansatzes und bei der unabdingbaren Aktivierung des Drogenabhängigen von größter Wichtigkeit. Die Vereinbarkeit von Aktivierung des Klienten mit direktivem Verhalten zeigen die Protokolle von Therapiesitzungen von Perls (vgl. 1979) in eindrucksvoller Weise.

 

 

8. Der Therapieverlauf

Der therapeutische Prozeß ist von seinem Verlauf her auf das Fernziel einer für den Drogenabhängigen attraktiven, drogenfreien Existenz ausgerichtet. Dazu gehören die drei genannten Ziele (vgl. S. 7). Gemäß dem Zwei-Komponentenmodell der Sucht wird mit dem tiefenpsychologischen Verfahren der Gestalttherapie die psychoneurotische Komponente angegangen, also die Stimmungslabilität, die heftigen emotionalen Erregungen etc. und vor allem die Drogengedanken und Gierattacken. Für die Verhaltenskomponente der Sucht wird das Regelwerk der Konzeption und verhaltenstherapeutisches Vorgehen angewandt, um Verhaltensketten und Abläufe zu unterbrechen, die in einer Konsumhandlung enden, und um Antisuchtverhalten aufzubauen. Trotz dieser therapeutischen Maßnahmen ist eine völlige "Heilung" von der Sucht, die den Süchtigen wieder der "Normalbevölkerung" gleichstellt, unwahrscheinlich - zumindest über viele Jahre hinweg. Es bleibt für den ehemaligen Süchtigen lange ein verglichen mit der Normalbevölkerung größeres Risiko, wenn er mit legalen oder sogenannten ungefährlichen, aber illegalen Drogen in Kontakt kommt. Von daher wird er nie mehr "so sein können" wie vor der Sucht.

Über Jahre hinweg muß auch noch Selbstkontrolle ausgeübt werden, um einen Rückfall zu vermeiden, obwohl eine erfolgreiche Therapie die willentliche Kontrolle der Sucht selten notwendig macht, da die Bewußtseinsinhalte kaum noch drogenorientiert sind und das Gegensuchtverhalten weitgehend automatisiert ist. Die Stabilisierung gelingt aber um so dauerhafter, wenn die erreichte Lebenssituation als so attraktiv empfunden wird, daß gleichzeitig auch ihr Verlust durch erneuten Drogenkonsum sofort antizipiert werden kann. Und dies unterscheidet den erfolgreichen Therapieabsolventen vom Einsteiger in die Sucht: Ersterer weiß, was er verlieren würde, letzterer hat nichts zu verlieren, weil seine Lebenssituation für ihn aversiv, d.h. abweisend, erlebt wird. Das ist das Problem der Drogenabhängigen, sie geben sich selbst nicht die Chance, drogenfrei zu leben. Allerdings, woher soll bei ihren Lebensumständen diese Zuversicht auch kommen? Bis die befriedigende Lebenssituation erreicht ist, die nicht mehr aufs Spiel gesetzt werden kann, vergehen gut fünf Jahre, rechnet man vom Beginn der Therapie an. Und darin liegt auch die Aufgabe der Therapie: Sie muß dem einzelnen helfen, trotz seiner permanent vorhandenen psychischen Labilität ein fernes Ziel stetig anzusteuern, das er gar nicht richtig kennt bzw. nur vage antizipiert, eben die attraktive drogenfreie Existenz. Alle therapeutischen Aktivitäten resultieren daraus: die Auseinandersetzung mit den Schmerzen der Vergangenheit, die schnell aktiviert sind, die Eingewöhnung in ein Antisuchtverhalten, die berufliche Rehabilitation, das Leben in einer Therapeutischen Gemeinschaft, die lange Zeit des therapeutischen Prozesses.

Natürlich wird irgendwann das neue Leben so selbstverständlich sein, daß die Rückfallvermeidung als bewußte Intention gar nicht mehr präsent ist. Drogen zu nehmen erscheint dann geradezu als absurd. Aber diese Einstellung reift erst, wenn das "neue" Leben dann auch über Jahre gelebt wird. Für die Therapie bedeutet dies eine jahrelange Begleitung und Anbieten eines "Sicherheitsnetzes", in das der einzelne auch fallen kann, wenn er auf seinem langen Weg einmal "straucheln" sollte. Das geht aber nur, wenn der therapeutische Prozeß nicht zerstückelt wird durch Beziehungsabbrüche, sondern eine Kontinuität von Beziehungen gewährleistet. Vor diesem Hintergrund muß die Konzeption und der sich daraus ergebende Therapieverlauf gesehen werden: Lange therapeutische Beziehungen trotz abnehmender Betreuungsdichte und Leben in einer drogenfreien Gegenkultur.

 

Der Therapieverlauf kann nicht so ohne weiteres willkürlich beeinflußt werden, weil er in Wechselwirkung mit Klienten, Therapeuten, Einrichtung und Merkmalen der Therapieverfahren eine gewisse Eigendynamik entwickelt. Man kann nicht einfach Therapieziele festlegen und davon ausgehen, diese könnten in einem mehr oder weniger kontinuierlichen Prozeß verwirklicht werden. Wie die Lernpsychologie zeigt, verlaufen selbst einfache Lernvorgänge wie das Auswendiglernen von Silbenreihen nicht analog einer ansteigenden Gerade in einem Schaubild. Um so komplexer sind die Vorgänge in einem therapeutischen Prozeß. Diese Bemerkungen scheinen notwendig zu sein, wenn man sich Konzeptionen mancher Einrichtungen betrachtet, wo eine möglichst ausgeklügelte Zieldefinition als ausschlaggebend für den Therapieprozeß erachtet bzw. ihm gleichgesetzt wird. Im Gegensatz dazu wird hier von einem Phasenmodell des Therapieverlaufs ausgegangen, d.h. es lassen sich eigendynamische Phasen identifizieren, diese sind aufeinander bezogen und können weder übersprungen noch eliminiert werden. Um einer Begriffsverwirrung vorzubeugen, sei angemerkt, daß die äußerst wichtigen Verlaufsphasen im Stammhaus als Stufen bezeichnet werden. Die Struktur dieser Verlaufsphasen und ihre konzeptionelle Bezeichnung läßt sich nun so darstellen:

 

8.1 phase  I : die stationäre Phase

Sobald ein Klient medizinisch entzogen und damit nicht mehr körperlich abhängig ist, wird er in die TG aufgenommen. Im Aufnahmegespräch mit der Gruppe stellt er sich vor, wird nach seinem bisherigen Leben befragt, kann selbst fragen und wird dann aufgenommen, indem jeder dazu sein Einverständnis gibt. Praktisch wird jeder aufgenommen, ganz selten wird jemand abgelehnt, dann aber mit guten Gründen. Das wäre der Fall, wenn es sich um den Zuhälter einer Klientin oder einen verhaßten Dealer handelte. Ansonsten ist dieses Gespräch entgegen verbreiteter Vorstellungen schon seit langem keine Motivationsprüfung mehr, sondern ein Akt der Begrüßung und Vorstellung.

Zu Beginn der Therapie gilt die eingangs gegebene Charakterisierung der Klienten, die in die Einrichtung kommen. Nun stellt diese Aufzählung aber eine eher abstrakte Charakterisierung dar, die dem konkreten therapeutischen Handeln im Alltag wenig Ansatzpunkte gibt. Dieses setzt an dem momentanen Verhalten und Erleben der Neuankömmlinge an. Im Alltag zeigen die Klienten eine hohe emotionale Labilität, die sehr schnell in eine depressive oder dysphorische Grundstimmung umschlägt, aufgrund derer jegliches Bemühen sinnlos erscheint. Sie wissen dann überhaupt nicht mehr, warum es gut sein soll, "clean" zu werden. Und eine Therapie zu schaffen, womöglich eine Ausbildung zu bewältigen, ist nicht mehr vorstellbar. Selbst ehemalige Klienten, die nachweislich dies alles erreicht haben, werden als nicht mit einem selbst vergleichbar erlebt, weil diese bestimmt irgendwie von vornherein "besser" waren. In einer Art Unkenntnis den eigenen Stimmungen gegenüber scheint alles auf die Unmöglichkeit einer Änderung des Lebens hinzudeuten. Drogenträume sind dann ein Zeichen einer nichttilgbaren Gier, Vergeßlichkeit ein Zeichen von drogenbedingten Hirnschädigungen. Weil plötzlich manchmal alles in der Erinnerung als nicht mehr so schlimm erscheint, sei es die Prostitution, die Kriminalität oder Entzüge, muß es auch nicht schlimm gewesen sein. Im Grunde war es auch kein Problem, von der Sozialhilfe gelebt zu haben, ja auch das Leben ohne festen Wohnsitz war eine amüsante Erfahrung.

Was also Dysphorie und Depressivität fast ergänzt, ist eine euphorisierende oder verniedlichende Erinnerung, die eine Anstrengung in Richtung Abstinenz überflüssig, ja geradezu grotesk erscheinen läßt. Die momentane Stimmung wird als absolut und nicht mehr änderbar erlebt, sie stellt die Realität schlechthin dar. Bei psychisch stabilen Menschen besteht im Gegensatz dazu immer noch eine gewisse Distanz den eigenen Stimmungen gegenüber, in dem Sinne, daß man sehr wohl um deren Änderbarkeit und zeitliche Begrenztheit "weiß", oder auf den Weitergang "des Lebens" hofft etc. Solche Mechanismen sind bei den Klienten zu Beginn der Therapie nur schwach ausgebildet. Wegen dieser Labilität finden die meisten Therapieabbrüche in den ersten sechs Monaten statt.

Das allererste Therapieziel besteht nun darin, diese Stimmungsschwankungen abzumildern und für den einzelnen besser beherrschbar zu machen, wobei auch das Gefühl der Ohnmacht ihnen gegenüber schwinden muß. Therapeutisch geschieht dies durch Herausfinden der Auslöser in der Einzel- und Gruppentherapie. Meist sind es die Alltagsfrustationen, von denen der einzelne nicht berichtet und die er nicht emotional ausdrückt. Oft sind es aber auch Erinnerungen an und Assoziationen mit traumatischen Erfahrungen, massiven Konflikten oder Drogenerlebnissen, die unkontrollierbar ins Bewußtsein drängen und über die er nicht reden möchte. Diese müssen dann psychotherapeutisch bewältigt werden durch Mitteilen, Ausdrücken, also durch Selbstöffnung und emotionale Entlastung und vor allem durch die Einzel- und Gruppentherapie (mit ersterer beginnt der Anfänger ebenfalls in den ersten zwei bis drei Wochen). Geschieht das konstruktiv, so erlebt ein Klient immer wieder das Auflösen von solch belastenden Emotionen und er gewinnt Einblick in seine eigene Bewußtseinsdynamik. Die Auseinandersetzungen mit den erlebten Traumata, die oft zum ersten Mal anderen überhaupt mitgeteilt werden können, bewirken eine Verminderung starker negativer Emotionen. Sie müssen dann auch nicht mehr zwingend mit Symptomhandlungen bis hin zum Drogenkonsum kompensiert werden. Außerdem werden eigene psychische Mechanismen immer mehr reflektiert und begreifbarer. Auch werden durch die verhaltenstherapeutisch orientierten Interventionen und Konzeptionsregeln Drogenreize und Verhaltensabläufe zum Konsum hin weitgehend ausgeschlossen, wodurch eine weitere Stabilisierung erreicht wird.

Neben der psychischen Labilität aufgrund der oben geschilderten Bewußtseinsdynamik spielt zu Beginn der Therapie als weiteres labilisierendes Moment die Drogenideologie, das suchtorientierte Denken eine große Rolle. Dies dem einzelnen in ihrer motivationsgefährdenden Wirkung im Alltag so bewußt zu machen, daß die Gefährdung durch das eigene Denken gesenkt wird, dauert bis zu einer ersten Stabilität, um die Klienten zu zweit in die Stadt lassen zu können, auch mehrere Monate. Dabei ist es eben nicht möglich, den Einzelnen "umzuerziehen", indem ihm von außen beigebracht wird, was alles suchtorientiertes Denken ist. Die Klienten sind auf diese Weise erfahrungsgemäß nicht dazu bereit, es erzeugt nur Widerstand gegenüber der Therapie. Vielmehr müssen sie selbst bereit werden, diese Einstellungen zu ändern. Das geht aber nur durch den Aufbau von Vertrauensbeziehungen zu Therapeuten und zur Gruppe, so daß sie diesen auch zu glauben beginnen. Denn die Drogenideologie ist eben eine Ideologie, und eine Ideologie zu ändern ist ein psychisch schwieriger Prozeß, der durch positive zwischenmenschliche Beziehungen begleitet werden muß. Dazu gehört auch das Entwickeln von Vertrauen in die Gruppe und die Therapeuten, um dann den Mut zu bekommen und zu offenbaren, was sie tatsächlich in bezug auf Drogen denken und fühlen. Natürlich wird kritische Rückmeldung von erfahrenen Klienten in Auseinandersetzungen ebenfalls helfen, die Suchtideologie abzubauen, wenn die Beziehungen vorhanden sind. Aber bis Suchtideologie und suchtorientiertes Denken keine akute Abbruch- und Rückfallgefährdung mehr darstellen, benötigen die Klienten drei bis sechs Monate.

Bis sich dann auch suchtorientierte Einstellungen, die Alkohol und Haschisch tolerieren, gewandelt haben, vergeht ein Jahr. Hält ein Klient danach diese Drogen immer noch für keinen Einstieg in den Rückfall, ist er stark gefährdet und kann so nicht in die offene Adaptionsphase entlassen werden. Auch dieser Aspekt der Drogenideologie ist am Anfang der Therapie bei unseren Klienten stark ausgeprägt und wird heute mit der enormen Zunahme der allgemeinen Drogentoleranz und der gleichzeitigen fortschreitenden Ablehnung der Abstinenz als Therapieziel immer wichtiger. Dadurch werden nämlich ebenfalls längere Behandlungszeiten notwendig, was sich aber auch nicht in Tagen angeben läßt, außer daß Praktiker vor Ort dies feststellen.

Bei dieser ersten Stabilisierung haben auch die durch die Konzeption geregelten festen Abläufe eine wichtige Funktion. Die Regelmäßigkeiten des Tages- und Wochenablaufes, die Rituale bei Entscheidungen, Rechte und Pflichten, all das erzeugt im Laufe der Wochen eine beruhigende Routine, wodurch die Klienten immer beschäftigt sind und so etwas abgelenkt werden von ihrem Drogenproblem. Sie können nicht die ganze Zeit über ihr Drogenproblem nachgrübeln, worunter so mancher Therapie versteht; das wirkt bei den Klienten der Stufe 1 wiederum durchaus stimulierend und deshalb müssen sie "etwas tun". Hinzu kommt, daß auch Langeweile eine suchterregende Wirkung hat - daher sind vor allem die Wochenenden bei Anfängern gefürchtet, weil die älteren "Stufen" einmal Ruhe haben möchten, die Neulinge sich hingegen eher langweilen. Auch sind geregeltes Aufstehen, Mahlzeiten, Nachtruhe, Sport und regelmäßiges Arbeiten sozusagen reines Anti-Drogen-Verhalten, an das sich viele erst langsam gewöhnen müssen. Außerdem kann in den ersten sechs Monaten mit einem sekundären Entzug gerechnet werden, d.h. mit körperlicher Labilität, die sich auch psychisch auswirkt. Mit dem Einsatz von Methadon hat die geringe Belastbarkeit in den ersten sechs Monaten drastisch zugenommen, so daß hier die Gleichmäßigkeit aufgrund der Regelungen beruhigend wirkt - besonders wichtig vor dem Hintergrund des hektischen Drogenlebens. Zeitperspektive und Zeiterleben, bekommen wegen der Einteilung in überschaubare Abläufe eine konkrete Dimension, das Leben wird kurzweiliger als es unter der permanenten Perspektive vieler Monate von jetzt bis zum "clean-sein" oder Therapieende wäre, gäbe es nicht immer "was zu tun."

 

All die psychotherapeutischen und konzeptionellen Maßnahmen, wie eben beschrieben, tragen zur Grundstabilisierung bei und führen zu einer erfolgreichen Eingewöhnung. Aufgrund des Stufensystems entsteht mit dieser Eingewöhnung in der Regel der Wunsch, weiterzukommen. Dazu müssen die Voraussetzungen für die Stufe 2 erfüllt bzw. die Therapieziele der Stufe 1 erreicht worden sein. Die ist vor allem die eben beschriebene Grundstabilisierung. Nur was ist deren Kriterium? Die Konzeption ist hierbei pragmatisch ausgelegt:

Wenn es gelingt, einen Klienten emotional so zu stabilisieren, um ihn mit klaren Aufträgen (Einkäufe, Arztbegleitung) und in Begleitung eines anderen in die Stadt fahren lassen zu können, ohne durch Drogenreize wie Alkoholflaschen oder "breiten" Personen zum Therapieabbruch oder Eigenkonsum angeregt zu werden, und es ihm gelingt, dann nach Rückkehr aus der Stadt über solche Erlebnisse noch am selben Tag zu berichten, dann hat er das Therapieziel der Stufe 1 erreicht und kann in die nächste Stufe weiterrücken. In der Regel brauchen die Klienten dazu drei bis vier Monate.

 

 

Das erste Therapieziel ist also dann erreicht, wenn Gruppe und Therapeuten jemandem zutrauen, regelmäßig mit Aufträgen zu zweit die Einrichtung ohne Rückfall oder Abbruch verlassen zu können. Das in der TG Dachtmissen angewandte Stufensystem definiert die Klienten nach diesem Kriterium der Stabilität und gibt denjenigen, die das erste Therapieziel erreicht haben den Status der Stufe 2. Will nun jemand in die Stufe 2, so "macht er seinen Antrag" auf Aufnahme in diese Stufe. Dies ist eine Gruppensitzung mit Therapeuten, in der es darum geht, seine Einschätzung der Beziehung zu jedem Gruppenmitglied mit dessen eigener Einschätzung zu vergleichen, also um Fremd- und Eigenwahrnehmung. Decken diese sich einigermaßen und hat der Kandidat einige tiefere Beziehungen, so bedeutet das eine erste Bindung an die Gemeinschaft. Klaffen aber Eigen- und Fremdwahrnehmung zu sehr auseinander, so zeigt sich darin eine verzerrte Wahrnehmung der tatsächlichen Anbindung an die Gemeinschaft und er bewältigt dieses zeitweilige Verlassen der Einrichtung mit den Versuchungen nicht, weil die Bindungen fehlen. Bildet sich jemand gute Beziehungen nur ein, so will er seine schwachen Bindungen nicht vergegenwärtigen, ist in der Situation draußen ohne Halt und droht dann von Abbruch- oder Suchtimpulsen mitgerissen zu werden, weil ihn menschlich nichts hält.

Die Stufe 2 kann als die Kernstufe der Phase I bezeichnet werden, sie trägt für das Funktionieren der Selbstorganisation die Hauptverantwortung. Sie organisiert praktisch das Alltagsleben der Gemeinschaft, also die Versorgungseinkäufe, die Verpflegung, die Hausreinigung, die Arbeit in den Verantwortungsbereichen, wie Hauswirtschaft, Haushaltskasse, Hausmeister, Fahrradverantwortung, Garten, Postverantwortung, die Begleitungen zu Ärzten, Behörden, die Medikamentausgabe und Aufträge des Teams der Mitarbeiter. Dazu gibt es einen Hauptverantwortlichen, der alles in einer Kladde notiert, was dazu Montagnachmittag in einer Sitzung der Gesamtgruppe die Stufe 2 geplant hat. Diese Funktion, von Klienten "Orgie" genannt (abgeleitet von Organisation), wechselt in der Regel alle vierzehn Tage und bedeutet tatsächlichen Streß. Entsprechend ist sie gefürchtet, zumindest "offiziell". Hinter vorgehaltener Hand wird schon zugegeben, daß die Verantwortung auch geschätzt wird und man froh ist, eine so wichtige Funktion zu haben. Jedenfalls bildet die Stufe 2 das organisatorische Herz der Phase I des Stammhauses.

Ohne diese Aufgabenübernahme könnte eine Therapeutische Gemeinschaft nicht existieren, denn Klienten würden nichts in Eigenregie übernehmen. Es müßte extra Personal, d.h. hauptamtliche Mitarbeiter dafür eingestellt werden. Dann gäbe es Mitarbeiter für die Hauswirtschaft, die Instandhaltung, Gebäudereinigung, Pflegekräfte zur Begleitung zu Behörden und Ärzten, Beschäftigungstherapeuten, die mit Klienten kreative Tätigkeiten übten etc. Kurz, man hätte eine Klinik, eine für Drogenabhängige nicht geeignete Institution (vgl. S 9). Das heißt aber, die Selbstorganisation ist keine Spielerei, der folgenlos gefrönt werden kann. Werden die Aufgaben nicht ordentlich ausgeführt, kann die Institution nicht arbeiten, mit all den negativen Folgen für den Therapieerfolg, auch in bezug auf die Drogenfreiheit im Haus, die letztlich nur Klienten gewährleisten können, wenn sie dazu motiviert sind. Bezogen auf die Stufe 2 bedeutet das, alle in der TG sind real auf die Verantwortungsübernahme und Motivation der Klienten in der Funktion als Stufe 2 angewiesen. Dazu sind aber nur Klienten bereit, die sich tatsächlich mit der Gemeinschaft identifizieren. Die Identifikation führt zu der entsprechenden emotionalen Bindung, aus der die notwendige Motivation erwächst. Daher bedeutet Wechseln in die Stufe 2 auch eine beginnende Identifikation mit der TG.

Die reale Verantwortung für andere fördert zwangsläufig die Identifikation mit der Gemeinschaft in großem Maße. Die Bereitschaft zur Identifikation mit der Therapeutischen Gemeinschaft, die mit dem Übergang in die Stufe 2 auch dadurch deutlich wird, daß im Antrag für die Stufe 2 ja auch der Wille zur Erfüllung der Aufgaben geprüft wird, gibt dem Leben der Klienten neue Inhalte, wichtig für Menschen, für die psychogene Substanzen alles sind. Sie öffnet den Einzelnen für das Erlernen eines anderen, eines abstinenten Lebens, und zwar mehr als Belehrungen oder Strafandrohungen. Da die TG selbstorganisiert ist, sind vor allem die Strukturen und Konsequenzen von Verantwortung erkennbar für einen Klienten. Diesen Identifikationsprozeß muß ein Klient durchleben, weil er noch lange, bis in die Nachsorge hinein, einen Teil seiner Stabilität sich aus der Identifikation mit der abstinent lebenden Bezugsgruppe holt. Was sie aber für den Therapieprozeß in der Stufe 2 so wichtig macht, besteht im Aufbrechen des drogenbedingten Egozentrismus' und Egoismus' durch die Verantwortung für andere. Das gehört auch zum Erlernen eines Anti-Drogenverhaltens: "Mein Handeln hat immer auch Folgen für andere". Das gilt für die Scene, für den Arbeitsplatz, für Familienfeiern: würden nicht so viele Drogengebrauch vormachen, würden ihn viele andere nicht nachmachen. "Mein Rückfall ist immer auch dein Rückfall"; Individualisierung kann so gesehen schlicht kontraindiziert sein. Durch die Identifikation können Klienten soziale Verantwortung übernehmen lernen, und dies nicht im Sinne des Erlernens einer ethischen Grundhaltung, da die TG ganz nebenbei noch eine moralische Lehranstalt ist, sondern weil die innerpsychische Wirkung wesentlich ist. Ablenkung und Abwendung von der suchttypischen Selbstfixierung sollen durch Verantwortung für das Ganze in der Stufe 2 gefördert werden. Daß ein Klient gebraucht wird, kann er in der Stufe 2 real erfahren. Für jede nicht süchtige Person ist das eine wesentliche Erfahrung ihrer Existenz, die das Selbstwertgefühl tief beeinflußt. Und das trifft für die Klienten ebenso zu, für viele von ihnen eine ganz neue Erfahrung.

Die Identifikation wirkt sich auch auf den psychotherapeutischen Prozeß im Sinne einer Tiefung aus. Identifikation bedeutet, daß der Klient die Therapeutische Gemeinschaft als einen Teil von sich betrachtet, er fühlt sich von allem, was da passiert, betroffen, er kann sich nicht mehr heraushalten. Die Therapie wird "aufregend" und es "passiert" etwas. Damit bekommt die TG eine Auslösefunktion: Jede Unterbringung in einer stationären Einrichtung setzt den Mechanismus "aus den Augen, aus dem Sinn" in Gang. Die ursprünglichen Probleme scheinen mit der Entfernung aus dem Scenealltag nicht mehr vorhanden, es treten "künstliche", einrichtungsbedingte Schwierigkeiten in den Vordergrund. Diese werden durch verschiedene Rückzugs- und Vermeidungsmechanismen zu bewältigen versucht. Klassisches Beispiel dafür: Strafvollzug und Drogen. Mit der Identifikation ändert sich so etwas total, der Klient öffnet sich dem ganzen sozialen Mikrokosmos der Einrichtung und erlebt die meisten seiner lebensentscheidenden Situationen im Ansatz wieder, weil alle psychische Störungen immer auch durch Beziehungsstörungen mitverursacht sind - zumindest die psychoneurotischen (vgl. S. 38). Dazu gehören Übertragungen auf Gruppe, Therapeuten und Einrichtung als Elemente von Familien-, Eltern- und Heimstrukturen. Auf diese Weise werden viele traumatisierende Erfahrungen aktualisiert, weil diese oft mit Familie, Eltern oder Heimen etc. verknüpft sind. Des weiteren berühren die Erlebnisse der anderen in deren Vergangenheit so viel mehr und stimulieren damit wiederum auch die Verarbeitung der eigenen.

Öffnung, Einlassen, Kontakt und erreichbar werden bedeuten eine neue Dimension in der Therapie, verglichen mit der ersten Stabilisierung in der Stufe 1. Die Therapie dort gleicht eher einer permanenten Krisenintervention, um der Gefahr des immer drohenden Abbruchs begegnen zu können. Übertragungen oder Projektionen wirken dort massiver, weil sie fast für Realität gehalten werden. Schmerzhafte Erfahrungen überfluten scheinbar unkontrolliert das Bewußtsein, weil man ohnmächtig dagegen ist, es sei denn, man nimmt Drogen. Gegenüber dieser Totalität des Erlebens fehlt bei Klienten der Stufe 1 ein Gegenpol, bzw. dieser besteht weitgehend im Impuls, Drogen nehmen zu müssen. Dabei muß immer die Auswirkung der Abstinenz berücksichtigt werden, denn nach dem medizinischen Entzug entsteht durch sie zunächst eine Art Leere, die durch etwas anderes als Drogenfixierung gefüllt werden muß. Mit der nun spürbar werdenden Bindung an die Menschen der TG verändert sich in der Stufe 2 diese Art des Erlebens, es gibt dann immer noch etwas anderes: die Gruppe, die Therapeuten, die Aufgaben für die Gemeinschaft. Typischerweise weiß ein Klient der Stufe 1, der abbrechen will, immer wohin er gehen kann bzw. es zieht ihn dorthin. Bei Klienten ab Stufe 2 taucht dagegen eher das Problem auf, daß sie nicht mehr wissen, wohin sie sollen und können. Mit dem Abbau der Ausschließlichkeit des Erlebens ändern sich die Themen in der Therapie mehr in Richtung eines Bedürfnisses nach einem besseren Verstehens seiner selbst und der persönlichen Änderung. Durch die Einbettung in die Institution und der noch nicht begonnenen Außenorientierung wegen der beruflichen Rehabilitation entsteht eine Sicherheit, sich den eigenen Problemen mit mehr Ausdauer und weniger Angst widmen zu können. Meist können dann Aktualisierungen alter Erfahrungen im Gruppenkontext jetzt ohne labilisierende Drogenassoziationen und mit weniger Angst, dafür aber mehr mit Trauer und psychischem Schmerz verarbeitet werden. Die psychischen Krisen sind weniger von Gierattacken und Abbruchgedanken begleitet, die Bindung an die TG hält und motiviert die Klienten, dies zu bewältigen. In der Stufe 1 besteht noch lange nur die Alternative: flüchten oder aushalten (in Anlehnung an den Titel einer Schrift von H. E. Richter). In der Stufe 2 reift das Interesse: warum will ich eigentlich flüchten?

Auf diese Weise kann nun die Psychotherapie wesentlich vertieft werden. Aber das heißt auch, dieser Prozeß darf nicht unterbrochen werden durch erzwungene Entlassungen oder Weiterrücken im therapeutischen Programm, will man nicht erneut den Klienten mit den wieder vergegenwärtigten schmerzhaften Erinnerungen alleinlassen und ihn so seinen alten Bewältigungsstrategien zutreiben, die ja vor allem in der Illusion des kontrollierten Drogenkonsums bestehen. Solche, etwas unglücklich ausgedrückt, "antherapierten" Klienten werden dann erfahrungsgemäß viel extremer rückfällig als vor der Therapie, weil, wie fast alle berichten, die Therapieerfahrung sich nicht mehr "wegmachen" läßt. Das schmerzt dann noch mehr und induziert einen radikalen Drogenkonsum.

Nun könnte man einwenden, man solle wegen dieses Problems eben nicht so intensiv therapieren. Daher muß nochmals betont werden: diese Entscheidungsfreiheit haben die Therapeuten nicht. In dem Moment, in dem Drogenabhängige in einer Einrichtung zusammengefaßt werden, treten Übertragungen erfahrungsgemäß als Mechanismus der menschlichen Wahrnehmung "unwillkürlich" auf (vgl. Zitat S. 21). Desgleichen tritt die psychische Neigung zur Identifikation früher oder später nach Aufnahme in Erscheinung. Ziel der Therapie ist es, diese Neigung konstruktiv zu nutzen und eine Identifikation mit abstinent und therapiemotiviert lebenden Klienten zu erreichen - die Konzeption ist u.a. auch darauf ausgerichtet. Gelingt dies nicht, so entsteht eine destruktive Identifikation, nämlich die Identifikation mit den anderen als Drogenkonsumenten. Dann etabliert sich eine "Scene" in der Einrichtung, wie z. B. bekannt aus Gefängnissen und psychiatrischen Kliniken.

Drogenabhängige, die stationär zusammengefaßt werden, brauchen also die positive Identifikation mit der Einrichtung, um die psychotherapeutisch notwendigen Prozesse der Tiefung und Auflösung der Drogenfixierung durchlaufen zu können. Durch sie entstehen neue Ziele, und das Bewußtsein wird wesentlich ausdifferenziert, andere Bewußtseinsinhalte kommen hinzu, es gibt mehr Kategorien als Drogenwirkung, Entzug oder Gier ("Turkey oder breit"). Und es sei nochmals daran erinnert: nur die Drogenabhängigen selbst sind in der Lage, das Haus drogenfrei zu halten, vorausgesetzt, sie identifizieren sich mit der TG als drogenfreier Raum, und nur Drogenfreiheit ist und bleibt die Vorbedingung für eine Bewältigung der Sucht, ganz sicher bei dem eingangs beschriebenen Klientel.

 

 

Stellt sich der Klient seinen Erlebnissen im Mikrokosmos der Gemeinschaft, vor allem seinen Übertragungen und Problemaktualisierungen, so findet ein Reifungsprozeß statt, in dem die ursprüngliche Gruppenidentifikation der Stufe 2 allmählich einem Bedürfnis nach persönlicher Autonomie weicht. Ein Effekt der Identifikation ist ja auch die Erfahrung von Geborgenheit in der Gruppe, die für derart entwurzelte Menschen, wie es Drogenabhängige faktisch sind, von enormer Bedeutung ist. Hat ein Klient dies vier bis sieben Monate durchlebt, so verspürt er allmählich einen Drang nach mehr Autonomie. Von der Konzeption her ist für solch ein Stadium die Stufe 3 vorgesehen

Diese Autonomie ist relativ, d.h. sie ist bezogen auf die Gruppe und wird nur vor ihr als Hintergrund verständlich. Das Bedürfnis nach ihr ist eine erste Abgrenzung zur Gruppe und eine Hinwendung zur eigenen Identität. Der Klient der Stufe 3 empfindet zum ersten Mal ein Anderssein in Bezug auf sie, denn aus seiner Sicht besteht sie aus zwei Drittel "jüngeren" Klienten (es werden ja ständig neue Klienten aufgenommen und ständig Klienten in die Adaptionsphase entlassen). Diese neuen Klienten sind noch sehr nahe an dem Sceneleben, zeigen entsprechend viel Sceneverhalten und suchtorientierte Einstellungen, die den Klienten der Stufe 3 befremden und zur Abgrenzung reizen. Dieser Effekt ist deshalb so wertvoll, weil er dem Betreffenden seine eigene Reifung erfahrbar werden läßt und für ihn ein Erfolgserlebnis darstellt. In Begriffen der Gestalttherapie ausgedrückt: die eigene gewachsene Autonomie wird als Figur erst vor dem Hintergrund der Gruppe wahrnehmbar.

Das vom Klienten gezeigte Verlangen nach mehr Autonomie darf jedoch keinesfalls als Bedürfnis nach einer schnellen Entlassung gedeutet werden. Diese würde nämlich die eben gezeigte Möglichkeit einer Wahrnehmbarkeit seiner Reifung zunichte machen, da er sich "draußen" mit Sicherheit sofort als klein, hilflos und minderwertig fühlen würde - Drogengedanken und Impulse folgen dann als nächstes. Selbst wenn heftig nach Entlassung verlangt wird, ist die Begründung dafür meistens, daß man es nicht mehr aushält, weil die Gruppe "so blöd" ist etc. - oft eine Vermeidung von meist wichtigen Konflikten. Auch Klienten gehen mit der Zeit die drogengierigen Einstellungen und Verhaltensweisen der "Neulinge" auf die "Nerven".

Vom Konzept her wird das Erleben der eigenen Autonomie durch verschiedene Aufgabenstellungen gefördert. Dazu gehört die Möglichkeit, allein die Einrichtung verlassen zu können (15 Stunden pro Woche), der Ältestenstatus (Vetorecht bei Gruppenentscheidungen, Besprechungen mit dem Team, Apothekeneinkäufe etc.), und vor allem die Orientierung auf die eigene Zukunft: was kann ich, was will ich werden, wie will ich leben? Der Ältestenstatus gehört zum Konzept der Selbstorganisation und bedeutet die größtmögliche Verantwortungsübergabe an Klienten, ist also eine Konsequenz der Idee "Therapeutische Gemeinschaft". Warum er aber außerdem so wichtig ist, beruht noch auf einem anderen Grund: Der Ältestenstatus ermöglicht die wichtige Abgrenzung von der Gruppe und somit eine erste Überwindung und Weiterentwicklung der Identifikation der Stufe 2. Die gesunde Ablösung von der Therapie im Stammhaus wird dadurch eingeleitet, weil 1. das Bedürfnis danach gereift ist und 2. weil die verschiedenen Aufgaben dieser Stufe immer auch Autonomie und Individualisierung fördern. In den täglichen Besprechungen mit dem Team geht es um die Einschätzungen und Wahrnehmungen der Stufe 3 bezüglich der therapeutischen Atmosphäre und Vorfällen in der Gruppe. Sie haben dabei den Auftrag, sich aus der Organisation herauszuhalten und das der Stufe 2 zu überlassen. Durch ihre Therapieerfahrung sind sie in der Lage, viele der relevanten therapeutischen Prozesse intuitiv zu spüren und haben daher mehr die Aufgabe der teilnehmenden Beobachtung. Erst wenn die Gruppe therapieschädigende Entscheidungen für den einzelnen wie auch für die Gesamtheit trifft, müssen sie Veto einlegen. Da diese Funktion allen bekannt ist, muß auch die Stufe 3 mit unliebsamen Übertragungen rechnen, wie jeder, der sich gegen eine Gruppenströmung stellt und mit Autoritäten wie den Therapeuten zusammenarbeitet. Auch die anderen Aufgaben dieser Stufe fördern die Ablösung auf natürliche Weise, wie das Verlassen der Einrichtung allein oder der Apothekeneinkauf.

Es wird Kontakt mit der Arbeitsverwaltung aufgenommen, meist wird an einem ganztägigen Eignungs- und Leistungstest teilgenommen. Das Rehabilitationsziel der Stufe 3 ist das vierwöchige Arbeitspraktikum. Es dient der Berufsfelderkundung und der Belastungserprobung, und zwar in normalen Betrieben und Einrichtungen und nicht an Sonderarbeitsplätzen für Drogenabhängige. Das tägliche regelmäßige Verlassen des Stammhauses und die Rückkehr dorthin hat für die weitere Rehabilitation wichtige Effekte. Denn wenn die Klienten überhaupt Erfahrungen mit einem normalen Arbeitstag haben, dann in der Regel negative, die vor allem immer mit Drogenkonsum assoziiert werden: man kam nach Hause und nahm sofort Drogen oder man nahm schon Drogen bevor man zur Arbeit/Schule ging. Erfahrungen mit Arbeitswelt ohne Drogen gibt es kaum. Auch die Schulbesuche unter einer Abstinenzbedingung kamen praktisch nicht vor. Das Arbeitspraktikum noch im Stammhaus durchzuführen, heißt lernen, wie man sich ohne Drogen entspannen und entlasten kann, und zu spüren, nicht allein gelassen zu sein, weil das Interesse der Gruppe und Therapeuten wesentlich tiefer empfunden wird als in der späteren teilstationären Phase II. Die Totalität des Arbeitsalltags kann sehr schnell zur trotzigen Entfremdung führen, gäbe es nicht die Beziehungsdichte des Stammhauses, die der Selbstisolation entgegenwirken kann. Mit dieser Bemerkung rückt aber die psychologische Dimension dieser Stufe nochmals in den Vordergrund.

Die Ablösung von der Gruppe, die Zurücknahme der Identifikation mit ihr, stellt einen labilisierenden Prozeß dar, denn gleichzeitig rückt damit die eigene Person in den Vordergrund, und die wird nun zum ersten Mal seit Jahren nüchtern erlebt. Meistens werden all die negativen Emotionen und das geringe Selbstwertgefühl, die zum Beginn der Drogenkarriere das Bewußtsein prägten, wieder aktualisiert. Von seiner eigenen psychischen Entwicklung her betrachtet, fängt der Klient da wieder an, wo er zu Beginn seiner Drogensucht stand. Fast immer ist dies aber ein pubertäres oder adoleszentes Entwicklungsstadium der Persönlichkeit. Hierbei ist eben die Persönlichkeit noch nicht gefestigt, die eigene Identität muß noch gefunden werden. Meines Erachtens findet während des regelmäßigen Drogenkonsums keine emotionale Entwicklung statt, da wesentliche, zur Bewältigung drängende emotionale Erfahrungen mittels bewußtseinsändernder Drogen ausgeschaltet werden.

In dem Therapieabschnitt der Stufe 3 fühlen sich viele Klienten wie zu Zeiten ihrer Pubertät oder Adoleszenz: Berufswahl und Ausbildungsgänge müssen überlegt werden, die Clique wird kleiner, weil jeder seinen eigenen Weg einschlägt, und meist verläßt man den Familienverband mit massiven Konflikten. In der Therapie wird dann plötzlich vieles ähnlich erlebt, weil eben die Situation absolut vergleichbar ist: Berufswahl und Ausbildungsgänge müssen überlegt werden, weil die Klienten als Abbrecher solch einen Prozeß noch gar nicht abgeschlossen haben. Mitklienten beginnen Ausbildungen und haben jetzt andere Prioritäten und der Wechsel in die Adaptionsphase ins Stadthaus steht an. Psychisch erleben sich die Klienten, wenn sie die Einrichtung alleine für ein paar Stunden verlassen, als äußerst unsicher, eben wie früher vor dem Einstieg. Die Welt hat sich, sozusagen nüchtern betrachtet, nicht verändert, man selbst auch nicht. Viele erleben das als einen Schock.

Mit diesem Hinweis auf Parallelität eines Lebensabschnittes mit einem Therapieabschnitt soll dessen spezifische Problematik verdeutlicht werden. Gleichzeitig ergibt sich hieraus aber auch ein Hinweis auf die Dauer der Autonomiestufe, der Stufe 3: jetzt auf den Klienten Druck auszuüben, die Einrichtung zu verlassen, ist genauso fatal, wie einen normalen Jugendlichen zum Verlassen der Familie aufzufordern, nur daß unsere Klienten eben auf alte Mechanismen zurückgreifen, nämlich den Einstieg in den Drogenkonsum. Neben der eher verständlichen Abbruchhäufung in den ersten sechs Monaten, ist die Übergangssituation von der Stammhausgruppe in das Stadthaus am häufigsten von Rückfällen begleitet; hier liegen meines Erachtens die größten Schwächen vieler Therapiekonzepte. Das Autonomiestreben nach der Phase der Identifikation wird mißdeutet als Ausdruck einer jetzt autonomen, nachgereiften Persönlichkeit, dabei ist es eher ein pubertäres oder adoleszentes Übergangsstadium zwischen Sicherheit einer Familienstruktur und der Freiheit des Erwachsenendaseins. Daher braucht ein Klient beides: die garantierte Sicherheit des Stammhauses, in die er immer zurückkehren kann, wenn er möchte, und die Eigenverantwortlichkeit bei seinem Handeln.

Die eben beschriebene Wahrscheinlichkeit der Parallelität einer Lebensphase mit einem Therapieabschnitt induziert Einstellungen und Verhaltensweisen aus dieser Lebensphase, in der Regel die der Adoleszenz. Tiefenpsychologisch kann man dies auch mit dem Begriff der Übertragung kennzeichnen und erklären. Viele Klienten reagieren auf die Gruppe und Therapeuten mit Übertragungen aus der Pubertät und Adoleszenz, neigen dann auch zu entsprechendem konflikthaften Verhalten. Daher ist Zwang bei diesem Selbstfindungs- und Ablösungsprozeß völlig kontraindiziert, will man nicht wieder alte Mechanismen in Gang setzen. Erfahrungsgemäß dauert dieser ganze Prozeß, an dessen Ende ein Klient therapeutisch verantwortbar in die Adaptionsphase entlassen werden kann, etwa vier Monate, wobei nochmals an die oben angeführten konkreten Aufgabenstellungen erinnert wird.

 

 

8.2. Phase II: die Adaptionsphase

Nach Abschluß seines vierwöchigen Arbeitspraktikums verläßt der Klient innerhalb von zwei Wochen das Stammhaus und beendet somit die Phase I der Therapie. In der Autonomiestufe hat er seine Belastbarkeit bewiesen, so daß der streng kontrollierte Rahmen des Stammhauses für ihn nicht mehr nötig ist. Er kann jetzt mit der offenen, selbstverantwortlichen Struktur der Adaptionsphase umgehen. Von der suchttherapeutischen Warte her gesehen kann man erst ab Stufe 3, der Autonomiestufe, von einem psychotherapeutischen Prozeß im Sinne einer motivierten "Arbeit an sich selbst", vergleichbar mit ambulanten Psychotherapien, sprechen, da die ersten beiden Therapiestufen viel mehr Motivationsarbeit zur Therapie hin bedeuten als Auseinandersetzung mit der Sucht. Inhaltlich stehen in Stufe 1 die psychische Labilität und die Abbruchvermeidung im Vordergrund. Stufe 2 ist geprägt von Identifikationsprozessen, damit verbundener gruppendynamischer Aus-einandersetzung und Offenbarung traumatischer und anderer relevanter Erfahrungen. Erst in der Stufe 3 rückt die eigene autonome Persönlichkeit in den Mittelpunkt der Therapie. Viele Therapeuten machen diese Erfahrung, wonach die "eigentliche" Therapie jetzt erst beginnt.

Gerade in so einem Abschnitt aber verlangen jetzt die Kostenträger, daß die Therapie im wesentlichen durchgeführt sein muß. Man konzediert noch eine Übergangssituation, meist Adaptionsphase genannt, deren tieferen Sinn man aber nicht mehr einsehen will. Viele Einrichtungen ihrerseits verlegen ihre Klienten in räumlich weit entfernte Übergangseinrichtungen, was noch nicht einmal so schlimm wäre, würde nicht gleichzeitig ein radikaler Wechsel der Therapeuten stattfinden. Das heißt, ein Klient soll sich plötzlich auf neue Therapeuten in neuer Umgebung einlassen, wobei Übergangsmaßnahmen von begrenzter Dauer diesen Wechsel erträglich machen sollen. Für die Klienten aber ist das in der Regel der größte Schock während ihrer Therapie, was sie aber nicht zeigen, denn sie glauben, sie müßten ab jetzt allein alles bewältigen. Kein "normaler" Mensch ließe das mit sich machen: Erst soll er sich neun bis zwölf Monate tief einlassen, tut er es nicht, "schiebt" er Widerstand. Dann soll er die doch tiefen Beziehungen zur Gruppe und zu den Therapeuten abschalten, danach noch schneller intensive Beziehungen zu neuen Therapeuten und Gruppenmitgliedern aufbauen, weil es ja allgemein einsichtig ist, daß gerade jetzt tiefe Beziehungen zur Bewältigung des Übergangs wichtig sind. Nur: wieviel Zeit braucht ein psychisch gesunder Mensch, um vertrauensvolle Beziehungen aufzubauen? Ganz sicher Monate. Keinesfalls aber ein paar Wochen, wie das manche Konzeptionen für Klienten vorsehen.

Weniger emotional betrachtet: Es muß immer wieder im therapeutischen Bewußtsein verankert werden, daß der Übergang vom Stammhaus in ein Stadthaus eine pubertäre und adoleszente Situation darstellt. Denn so fühlen sich die Klienten, wenn sie dort weggehen und da ankommen, und genauso ist aber auch ihr Konfliktpotential. Viele berichten meist spontan, daß sie sich wie fünfzehn oder sechzehn fühlen. Die Konsequenz aus dieser Parallelität von Therapieabschnitt und Biographie bedeutet, daß man mit Wiederholungen von adoleszenten Krisen rechnen muß, weil diese Situation sich für Übertragungen perfekt eignet. Es ist vor allem die Erfahrung mit Alleingelassensein und psychischer Isolation, die fast alle Klienten in solchen Lebenskrisen erlebt haben und die sie jetzt beim Übergang ins Stadthaus erneut erwarten. Meist versuchen sie sich dagegen mit besonderer Härte zu schützen, da man jetzt "sowieso alles alleine hinkriegen muß". Diese Verschlossenheit führt dazu, daß sie gerade jetzt noch weniger von ihren Schwierigkeiten berichten wollen als ohnehin, von den garantiert auftretenden Drogengedanken ganz zu schweigen. Da nützt es auch wenig, wenn besonders einfühlsame und hilfsbereite neue Therapeuten sich anbieten. Hier hilft nur die Sicherheit und Stabilität einer gewachsenen therapeutischen Beziehung weiter.

Diese krisenhafte Phase im therapeutischen Prozeß liefert eine weitere Begründung für das Bezugstherapeutensystem, das ja zum wichtigsten Kern des therapeutischen Konzeptes der TG Dachtmissen gehört. Um es nochmals zu wiederholen: hierbei werden die Klienten in allen Therapiephasen von denselben Therapeuten betreut: so arbeiten die Mitarbeiter der TG Dachtmissen sowohl im Stammhaus (Phase I) wie auch im Stadthaus (Phase II) und in der ambulanten Nachsorge (Phase III). Jeder Klient bekommt einen Bezugstherapeuten in den ersten Wochen nach Therapiebeginn, er behält diesen über die ganze Therapie hindurch bis in die ambulante Nachsorge hinein. Alle Therapiegruppen und andere Treffen werden von denselben Mitarbeitern betreut, so daß nur ein dienstplanbedingter Wechsel stattfindet, Einzeltherapie ausgenommen. Eine weitere Maßnahme, die den Übergang erleichtern soll, ist die geringe räumliche Distanz zwischen dem Stadthaus und dem Stammhaus ( 25 Minuten mit dem Fahrrad ).

Bringt man den Verlauf der Therapie nach dem Übergang nun auf einen Nenner, so kann zunächst eine ein- bis zweimonatige konflikthafte Eingewöhnungszeit beobachtet werden, deren Hintergrund oben beschrieben worden ist. Für diese Zeit entspricht die Intensität der Betreuung noch jener der Phase I. Die konkreten Anforderungen, an die sich gewöhnt werden muß und die daraus sich ergebenden therapeutischen Maßnahmen, sind folgende: Zunächst sind die Klienten viel mehr auf sich allein gestellt als in der Phase I. Es gibt keine automatische Präsenz der Therapeuten, sondern feste Termine: Die Reha-Gruppe montags mit der Wochenplanung, die Gruppentherapie donnerstags, täglich Kaffeerunden, auch an den Wochenenden, die tägliche Abendrunde ohne Therapeuten und vor allem die psychotherapeutische Einzelsitzung. Außerdem gibt es Sondertermine für Schuldenregulierung, Ausbildungsplanung etc., und es werden noch zwei bis drei weitere Arbeitspraktika durchgeführt, wenn nicht schon mit einer Ausbildung begonnen werden kann.

Behördengänge, Schulbesuch und Praktika decken natürlich viele Schwierigkeiten auf, die meist auch biographisch verankert sind. Viele davon lassen sich nicht von vornherein in der Phase I diagnostizieren, weil sie den Klienten selbst nicht bewußt sind. Auch deshalb ist die Adaptionsphase zeitaufwendig und es werden in der Regel für diese Phase II gut sechs Monate benötigt. All die schönen Planungen, wie sie möglichst früh in der Therapie von den Kostenträgern verlangt werden und deshalb in den Konzepten stehen, erweisen sich im Testfall der Realität als nicht durchführbar, da es sich bei dem Klientel unserer Einrichtungen eben auch um Abbrecher (siehe oben) handelt, die ihre tatsächlichen Interessen und Fähigkeiten erst noch kennenlernen müssen. Man kann eben nicht davon ausgehen, daß die erste, perfekt geplante Rehamaßnahme auf Anhieb auch durchgehalten wird, wie beispielsweise eine solide finanzierte Umschulung, inklusive Wohnung und Schuldenerlaß. Der Alltag wird ganz falsch eingeschätzt, weil eben noch nie nüchtern eine Ausbildung regulär beendet oder erlebt wurde. Daher muß ein Klient die Chance haben dürfen, abzubrechen, neu beginnen zu können und psychotherapeutische Unterstützung dabei zu haben, um der Resignation widerstehen zu können. Und er benötigt eine ständig anwesende Bezugsgruppe, wie sie im "Stadthaus" existiert.

Solche Umorientierungen während der Adaptionsphase sind häufig, und sie werden natürlich von einer massiven Rückfallgefährdung begleitet. Wenn dann die Klienten schon entlassen sind, weil alles so "schön" geplant war, stehen sie wieder allein da, bzw. sie ziehen sich zurück, auch wenn zigmal versprochen war, sich zu melden, falls sie Schwierigkeiten hätten. Es ist im Grunde sehr einfach: ein Klient, der entlassen ist, meldet sich weitaus seltener als einer in der Therapie. Bei Therapeuten, mit denen jemand seit der Phase I in Verbindung steht, wird sich eher gemeldet als bei solchen, die eigentlich erst in der Adaptionsphase kennengelernt werden, und eine Gruppe im Stadthaus mit gewachsenen Beziehungen ist in der Diagnose von Schwierigkeiten sehr präzise und kann durch lose Bekanntschaften außerhalb nicht ersetzt werden. Das muß man sich vor Augen halten, wenn man Klienten sehr früh in einen individualisierten, ambulanten Status entläßt, weil dieser faktisch immer mit heftigen Beziehungsabbrüchen einhergeht, trotz aller Absprachen. Aber auch diejenigen, die ziemlich geradlinig ihre Rehabilitation durchführen, geraten noch in genug Krisen, die begleitet werden müssen, und zwar im Rahmen einer teilstationären Phase II mit deren Bezugsgruppe.

Die psychischen Krisen der Adaptionsphase werden also hauptsächlich ausgelöst durch die Parallelität des Überganges in die Phase II mit Pubertät und Adoleszenz sowie deren Realität in der Ausbildungs- und Arbeitswelt. Sie sind immer mit einer Aktualisierung der Suchtstruktur verbunden, angefangen von Drogengedanken bis hin zu Risikosituationen, um vermeintlich zu testen, wie stabil man ist. Hinzu kommt leider der massive Drogenkonsum legaler und illegaler Drogen, den die Klienten jetzt überall sensibel wahrnehmen und der in manchem den Eindruck entstehen läßt, es gäbe überhaupt keine drogenfreien Räume mehr in der Gesellschaft. Zusammengefaßt beginnt in der Adaptionsphase eine intensive Auseinandersetzung mit Suchtstruktur und Drogenkonsum, und weil eben bei Klienten in Krisen und bei realen Drogenreizen mit einer Rückfallgefährdung gerechnet werden muß, müssen diese Probleme bearbeitet werden. Und da diese Probleme tieferliegen, ist es nicht mit "Gesprächen" getan, sondern nur mit qualifizierter Psychotherapie. Und diese braucht Zeit, sechs Monate haben sich für die Adaptionsphase mit ihrer Dichte der Betreuung als notwendig erwiesen. Die individuellen Unterschiede sind eingedenk der großen Ähnlichkeit der Klienten zu Beginn der Therapie nicht sehr spürbar.

In der Adaptionsphase rückt etwas in den Vordergrund, was vorher als selbstverständlich erschien, nämlich die Besinnung auf die eigentlichen Ziele einer stationären Therapie. Da jeder nichtsüchtige Mensch auch nicht alle seine Traumata mit Psychotherapie bewältigen kann, sondern allein damit "klarkommen" muß, kann natürlich der Eindruck entstehen, es werde zu viel therapiert und es würden zu hohe Ziele gesteckt, wodurch die Therapie, vor allem in der Phase II, unnötig verlängert werden würde. Das Ziel der TG Dachtmissen bleibt die drogenfreie, selbständige Lebensführung. Dazu benötigt der ehemalige Drogenabhängige eine Ausbildung und einen Beruf und Lebensumstände, die ihn so zufriedenstellen und psychisch stabilisieren, daß der Drogenkonsum überflüssig wird. Auf dem Weg dahin werden die bisher beschriebenen Therapiestadien notwendigerweise durchlaufen. Neben der beruflichen Wieder- bzw. Neueingliederung ist die Sicherung der erreichten Abstinenz das allerwichtigste Therapieziel in diesem Abschnitt, vor allem weil gerade die Adaptionsphase den Therapeuten mit dem Problem konfrontiert, inwieweit denn Alkohol oder Cannabis problematisch sind. Letzterem bescheinigen mittlerweile Gerichte absolute Ungefährlichkeit. Reiche es nicht aus, sich auf die Sucht von Heroin oder Kokain zu konzentrieren, und ist ein gelegentlicher Konsum davon wirklich so schlimm, zumal ja Methadon beweise, daß es auch ohne Abstinenzregeln gehe?

Es gibt kaum einen Begriff der stationären Therapie, der (leider auch in der Fachöffentlichkeit) so mißverstanden wird, wie jener der Abstinenz. Die Abstinenzregel ist kein religiöser Heilsweg, um dem Leibhaftigen zu entgehen, der ja das Kartenspiel und den Branntwein erfunden hat. Sie ist auch nicht Ausdruck reaktionärer Geisteshaltungen, um jemandem sein privates Glück zu beschneiden, sie hat nichts mit Lustfeindlichkeit zu tun und ist nicht Ausdruck eines Zwangscharakters, sie zeigt nicht, wie brutal Therapeuten zu Klienten sind und beweist nicht die Realitätsferne unserer Therapie, vor allem ist sie auch nicht das alleinige Ziel der Therapie (siehe oben).

Die Funktion von ihr besteht neben der schon beschriebenen (Stichwort: Methode der Suchterfahrung, vgl. S. 7) in der Rückfallprävention. Ehemalige Klienten können nicht kontrolliert trinken, kiffen, koksen oder Heroin nehmen. Dies endet immer wieder in einer erneut andauernden Abhängigkeit. Alkohol führt den vormals eindeutigen Heroinkonsumenten über kurz oder lang zum Heroin zurück, selbst wenn er noch nie Alkoholprobleme hatte, was übrigens fast alle Klienten behaupten, und was eigentlich nicht stimmt. Das gehört zur Suchtideologie. Für Cannabis gilt das gleiche. Jeder ehemalige Abhängige kennt harte Drogen, wird beim Konsum von weichen Drogen sie damit vergleichen, und der Vergleich wird dann immer zugunsten der harten Drogen ausfallen. Auch deshalb wird in der Therapie mit der Abstinenzregel gearbeitet; sie ist eine Methode der Rückfallprävention. "Nur" weiche Drogen zu nehmen, heißt das noch vorhandene Suchtverhalten, die komplexen Verhaltensketten, wieder zu aktivieren. Suchtverhaltensweisen sind ähnlich stabil wie motorische Fertigkeiten, man verlernt sie nie wieder richtig, eben wie Radfahren oder Schwimmen. Deshalb: weg von alten, gewohnten Auslösern wie Haschisch oder Alkohol. Mit harten Drogen wird das alte Suchtverhalten noch schneller voll aktiviert. Deshalb muß ein Rückfall vermieden werden und der verbreiteten Ansicht, zum therapeutischen Prozeß gehöre auch die Erfahrung des Rückfalls, muß eindeutig widersprochen werden. Das Risiko, daß die alten Mechanismen schnell wieder aktiviert sind, ist wesentlich höher als die Aussicht auf eine therapeutisch konstruktive Überwindung des Rückfalls.

Die Hypothese, wonach die Rückfallerfahrung auch konstruktiv genutzt werden kann, beruht auf den Erfahrungen von Klienten, die immer wieder von einem ausbleibenden Drogeneffekt bzw. Konsumerlebnis berichten, wenn sie gegen Ende der Phase II oder in der Nachsorge zum erstenmal rückfällig waren. Sie stellen fest, daß die Droge nichts mehr "bringt". Und sie erleben sich durch ihre in der Therapie erworbene Sensibilität stark geschockt von der Drogensuchtrealitität. Beides zusammen bildet dann sehr wohl ein abschreckendes Erlebnis, das wiederum zur erneuten Anstrengung, die eigene Sucht zu überwinden, führen kann. Daher die positive Einstellung Rückfallperioden gegenüber. Nun findet aber ein Rückfall nicht in "leerem Raum" statt, sondern immer vor einem Hintergrund, in einem Zusammenhang und mit einer Vorgeschichte. Bis ein Rückfall sich ereignet, bis also zum erstenmal wieder Alkohol, Haschisch bzw. gleich Heroin oder Kokain konsumiert wird, muß schon Suchtverhalten, d.h. Verhalten, das mit Drogenkonsum assoziiert bzw. konditioniert ist, aktiviert geworden sein - im Sinne der im Kapitel über Verhaltenstherapie dargestellten Verhaltensabläufe. In diesem Stadium der Therapie steht am Anfang immer das Verschweigen von belastenden Situationen und Auslösern und die Selbstisolation. Dazu gibt es verschiedene Gründe, warum sich ein Klient nicht in den Therapiesitzungen oder seinen Mitklienten gegenüber mitteilt, wie etwa Scham, daß er nach so langer Therapiezeit etwas noch immer nicht bewältigt; die Überzeugung, er werde weder von den Therapeuten noch von seiner Bezugsgruppe verstanden und Angst vor deren Reaktionen; des weiteren eine vorangegangene Isolierung von seiner Bezugsgruppe und Therapeuten, weil man beispielsweise den oder die Traummann oder -frau gefunden hatte, so daß die gewachsenen Kontakte aus der Therapiezeit nicht mehr notwendig zu sein schienen; während der vorangegangenen Therapie nicht ausgetragenen Beziehungskonflikte, so daß jetzt tragfähige Beziehungen fehlen; häufige Konfrontationen mit Drogen aller Art, weil etwa der Weg zum Arbeitsplatz oder zur Ausbildungsstelle durch entsprechendes Umfeld führt; leider auch Animation zum Konsum durch aufgeklärte Zeitgenossen, die wissen, daß "weiche" Drogen ungefährlich sind, weil sie deren Konsum angeblich seit Jahren beherrschen, bzw. Anstiftung durch alle, die trinken und kiffen; der geselllschaftliche Trend zur Drogenverharmlosung, weil Abstinenz mittlerweile in der (Fach-)Öffentlichkeit gleich hinter reaktionären Einstellungen rangiert; all das bildet weitere Auslöser, die, wenn sie verschwiegen und während sozialer Isolation einwirken, zum Rückfall führen.

Ist also jemand rückfällig geworden, so muß er all dies Suchtverhalten im weiteren Sinne, wie Verschwiegenheit und Rückzugsverhalten wieder abbauen, um nicht erneut rückfällig zu werden. Das schaffen viele nicht mehr, weil sie dann oft sehr viel erklären und all die Enttäuschungen aushalten müßten, die sie anderen mit ihrem Rückzug bereitet haben. Unbestreitbar ist es ein großer Gewinn, falls er dies dann bewältigt, aber die Wahrscheinlichkeit, daß er dies nach einem Rückfall eben nicht schafft, die dürfte wesentlich höher sein.

Diese aktive Rückfallvermeidung "kostet" Zeit, denn immer wieder müssen die Tendenzen zur Verschwiegenheit und Selbstisolation therapeutisch angegangen werden. Daher werden die Einzel- und die Gruppentherapie genauso benötigt, wie in der Phase I. Nur der faktische Zeitaufwand ist geringer, keinesfalls jedoch die therapeutische Notwendigkeit. Daher ist es zutiefst unverständlich, daß gerade dieser Therapieabschnitt von vielen Verantwortlichen als zu vernachlässigend betrachtet wird. Das wäre, wenn man die Analogie zwischen Adoleszenz und Phase II mitberücksichtigt, als wolle man Pubertät und Adoleszenz als unwichtige Lebensphasen einstufen.

Im Zusammenhang mit der Entwicklung zum Rückfall hin zeigt sich die Bedeutung der sozialen Beziehungen als ein Mittel, um der fatalen Selbstisolation entgegenzuwirken. Bei Drogenabhängigen im Therapiestadium der Adaptionsphase muß eigentlich bei einem Rückzug immer eine Gefährdung angenommen werden, er bedeutet keine Besinnung auf die eigene Individualität oder reife Ablösung von einer Gruppenfixierung. Der Aufbau und die Pflege drogenfreier Kontakte muß als das wichtigste langfristige Therapieziel der Phase II gesehen werden. Das heißt nun nicht, die bisher beschriebenen Therapieziele der Phase II wären von geringerer Bedeutung, aber sie haben immer noch den Charakter von Kriseninterventionen. Natürlich lernt der Klient durch jede Bewältigung einer Krise und stabilisiert sich dabei weiter und selbstverständlich gibt es einen Lerntransfer, eine Übertragung des Gelernten auf neue Situationen. Aber die langfristige Stabilisierung erwächst nicht allein daraus, wie oft Krisen in der Therapie bewältigt wurden. Von der Persönlichkeit her ist es genauso wesentlich, daß der Klient ein großes Netz eindeutig drogenfreier Kontakte aufbaut, und zwar solche Kontakte, die er auch als positiv erlebt und die auch er will. Dieser Zusatz scheint nötig, weil in allen (Übergangs-)Einrichtungen den Klienten gepredigt wird, wie wichtig Kontakte sind und alle Klienten "nicken ab" und signalisieren tiefe Einsicht. Leider spüren sie aber die Bedeutung eines sozialen Netzes nicht. Daher bleibt es dann bei Versprechungen, man werde sich schon um seine Beziehungen kümmern, wenn man wieder "draußen" sei.

Nun bestehen in der Phase II zwangsläufig Beziehungen, weil die Klienten in einem gemeinsamen Stadthaus wohnen, so daß die Notwendigkeit und das Problem des freiwilligen Beziehungsaufbaus erst für die Zeit der Phase III gelten, wo ja die Klienten real außerhalb der Einrichtung für sich leben. Dann müssen sie in der Lage sein, drogenfreie Kontakte aufzubauen und zu halten. Und das beginnt aber schon in der Phase II, hier werden die notwendigen Einstellungen dazu erworben. Dazu muß jedoch auch die Möglichkeit vorhanden sein, d.h. es müssen nach der Therapie genügend potentielle drogenfreie Beziehungspartner vorhanden sein. Ziel der Therapie in der Phase II ist es, die Klienten in eine drogenfreie Subkultur zu entlassen, die Selbsthilfecharakter hat und deren Mitglieder sich gegenseitig stabilisieren. Erleichtert bzw. initiiert wird diese Gegenkultur durch das Nachsorgekonzept der Phase III, das im nächsten Kapitel dargestellt wird. Aber die Bereitschaft, daran teilzunehmen, hängt wesentlich von der Vorbereitung darauf in der Phase II ab. Damit läßt sich noch ein ganz wesentliches Therapieziel formulieren: In der Adaptionsphase werden die Klienten zur Teilnahme am ambulanten Nachsorgekonzept der Phase III vorbereitet und motiviert. Zum Nachsorgekonzept gehört u.a. die Wahrung einer drogenfreien Subkultur. Damit ausgedrückt ist auch die konzeptionelle Perspektive des Regelübergangs in die Nachsorge, da jeder entlassenene Klient ohne sie zunächst rückfallgefährdet ist. Klienten, die ohne sie auskommen, stellen die absolute Ausnahme dar. Im nächsten Kapitel wird dieser Standpunkt ausführlich dargestellt werden.

Zusammengefaßt lassen sich folgende Therapieprozesse für die Phase II, die Adaptionsphase, feststellen:

Erfahrungsgemäß brauchen die Klienten mindestens sechs Monate, um so stabilisiert zu sein, daß sie in den ambulanten Status der Phase III (der Nachsorge) entlassen werden können. Sie haben dann einen in der realen Arbeitswelt erprobten Entscheidungsprozeß für eine bestimmte berufliche Rehabilitation durchlaufen und die entsprechende Ausbildung begonnen. Sie können nun allein leben und brauchen nicht permanent die Präsenz einer Bezugsgruppe in einem stationären oder teilstationären Rahmen. Damit ist der Hauptzweck der Adaptionsphase erfüllt, ein ambulanter Status, der mit geringem Betreuungsaufwand die bestmögliche Stabilität der ehemaligen Drogenabhängigen sichert.

 

 

8.3 Phase III: die ambulante Nachsorge und deren Funktion als Sekundärprävention

Nach Abschluß der teilstationären Adaptionsphase verläßt ein Klient die Einrichtung, in diesem Fall das Stadthaus, und lebt dann selbständig in einer eigenen Wohnung. Er wird aber weiterhin durch eine ambulante Nachsorge, hauptsächlich in Form einer regelmäßigen Nachsorgegruppe und Einzeltherapiesitzungen in Krisensituationen, betreut. Die Betreuung leisten nach dem Bezugstherapeutensystem wiederum die ihm vertrauten Mitarbeiter der TG, d.h. die Einrichtung der stationären Therapie trägt auch die Nachsorge. Eine Nachsorge, die von der Einrichtung durchgeführt wird, die auch die stationäre Behandlung übernommen hat, also sozusagen "Therapie in einer Hand" praktiziert, scheint selten in Erwägung gezogen zu werden, zumal viele Einrichtungen in einem Verbund oder einer Kette zusammenarbeiten und so das Weiterleiten von Klienten von einer Einrichtung in die andere sich anzubieten scheint. Man kann also von einem "Schulklassenmodell" der Therapie sprechen, da hier analog zu Schulklassen Klienten den Verbund durchlaufen. Wie beim Übergang von der Phase I in die Phase II meistern die Klienten die Entlassung nicht so, wie in den Konzepten geplant. Die Frage ist also, warum eine seit 1973 bestehende stationäre Einrichtung sich der Sekundärprävention angenommen hat - wäre dies nicht Aufgabe anderer Institutionen? Es gibt drei Ursachen, die zu dieser Entwicklung beigetragen haben:

1. Die Szene der labilen Ex-Klienten und deren besondere Subkultur;

2. unzureichender Therapieerfolg;

3. das Überleitungsproblem.

 

 

1. Die Szene der labilen Ex-Klienten und besondere Subkultur 

Ein Ausgangspunkt für den Aufbau einer ambulanten Nachsorge war die Situation im Umfeld der Einrichtung im Jahre 1987, wie sie bis dahin entstanden war und eigentlich immer entsteht, wenn Drogenabhängige aus einer stationären Behandlung regulär entlassen werden, danach aber keine weitere Betreuung mehr erfolgt und die Klienten sozusagen als "geheilt" gelten. Im Umfeld der stationären Drogentherapieeinrichtung muß dann von folgender Lage für die Entlassenen ausgegangen werden:

Einer solchen Situation kann nur entgegengewirkt werden durch Aufbau einer gezielten Sekundärprävention. Diese sollte in erster Linie eine drogenfreie Gegenkultur aufbauen, um der fatalen Außenwirkung durch labile Klienten entgegenzutreten, sollte dadurch den abstinent lebenden Klienten eine sich gegenseitig stützende Kontaktmöglichkeit in Form einer Gruppe geben, um ihre Isolation zu durchbrechen und sollte bewirken, daß neu Entlassene positive Kontakte bekommen, die labilisierende Beziehungsangebote überflüssig machen.

 

 

2. Unzureichender Therapieerfolg

Der unzureichende Therapieerfolg durch Fehlen einer Nachsorge geht aus einer statistischen Bestandsaufnahme hervor, die 1987 durchgeführt wurde. Dazu wurde der Status aller regulär entlassenen Klienten über drei Jahre hinweg von 1984 bis 1987 erfaßt. Das ist bei einer Einrichtung mit 19 Therapieplätzen und damit einer überschaubaren Anzahl von regulären Therapiebeendern relativ leicht möglich, weil der Verbleib der ehemaligen Klienten in allen Fällen zu ermitteln war. Therapeuten der Einrichtung teilten in drei Kategorien ein:

Kategorie S wie Stabil: Die Personen dieser Gruppe leben weitestgehend abstinent in bezug auf legale und illegale Drogen, keine Symptomverschiebung auch nur im Ansatz, Ausbildung und Beruf werden überzeugt angegangen, Lebensführung macht Drogenkonsum überflüssig.

Kategorie L wie Labil: Regelmäßiger Konsum legaler Drogen, Konsum persönlicher Einstiegsdrogen, Symptomverschiebung, Episoden mit der Hauptdroge, jedoch keine Abhängigkeit davon. Ausbildung und Beruf werden nur inkonsequent angegangen, Lebensführung erfordert Konsum "kontrollierbarer" Drogen. Langfristige Entwicklung in die erneute Abhängigkeit von der Hauptdroge sehr wahrscheinlich.

Kategorie R wie Rückfällig: Allmähliche Aufnahme des alten Konsumverhaltens und erneute körperliche Abhängigkeit von der Hauptdroge, Ausbildung und Beruf werden aufgegeben.

Für den Zeitraum vom 01.10.1984 bis 30.09.1987 lassen die regulär Entlassenen sich folgendermaßen einteilen (Stand:1.3.88):

Kategorie S (wie stabil): 25,00 % ( 6 Personen)

Kategorie L (wie labil): 54,16 % (13 Personen)

Kategorie R (rückfällig): 20,83 % ( 5 Personen)

Abgebrochen haben oder vorzeitig entlassen wurden 17 Personen.

Bei der Zuordnung der einzelnen ehemaligen Klienten zu den Kategorien gab es auch Grenzfälle, jedoch kann das vor der eindeutigen Struktur der Verteilung vernachlässigt werden. Die von den Prozentsätzen ableitbare Aussage ist wohl die: Es gibt wenig eindeutig stabilisierte Ex-Klienten (Kategorie S), es gibt ähnlich wenig eindeutig Rückfällige, und es gibt einen Großteil von labilen Ex-Klienten (Kategorie L).

Der Anteil der als labil Eingestuften war das entscheidende Argument für den Aufbau einer Nachsorge, denn dieser Personenkreis ist noch nicht so weit abgeglitten, um nicht für stützende Maßnahmen im Rahmen der Möglichkeiten einer stationären Einrichtung erreichbar zu sein. Aus der Untersuchung wird auch verständlich, warum die unter Punkt 1 beschriebene Subkultur der labilen Ex-Klienten entstehen konnte und warum sie so einflußreich ist: Sie hatte einfach einen großen Zugang an regulär Entlassenen. Abbrecher und vorzeitig Entlassene spielen hierbei keine Rolle, da sie sofort zum Bahnhof gebracht und in den Zug gesetzt werden bzw. sie haben kein Interesse am Verbleib in der Region. Deshalb hält sich so gut wie niemand aus dieser Gruppe im städtischen Umfeld auf. Hervorzuheben gilt nochmals der relativ geringe Anteil von Rückfälligen im Vergleich zu den Labilen.

 

 

 

3. Das Überleitungsproblem

Aus der obigen Erhebung ergibt sich eine große Anzahl von ehemaligen Klienten, die zwar labil sind, sich aber gleichzeitig auch so stabilisiert haben, um noch ohne ihre Hauptdroge leben zu können. Für diesen Personenkreis wäre eine erneute stationäre Therapie überflüssig, eine ambulante Maßnahme zur weiteren Stabilisierung aber genau angebracht. Als Institution käme dazu eine Drogenberatungsstelle in Frage. Leider waren seit Bestehen der Therapeutischen Gemeinschaft (1973) alle Versuche, Klienten nach Therapieabschluß in eine Betreuung durch die Drobs überzuleiten, erfolglos. Die ehemaligen Klienten nahmen die Angebote der Drobs zu selten an. Vor allem waren es diejenigen, die zu den Stabileren gehörten, die davon noch Gebrauch machten. Je labiler jemand war, desto weniger kümmerte er sich um Hilfe. Dem liegt das schon beschriebene Merkmal des Drogenabhängigen zugrunde, das in der Therapeutischen Gemeinschaft sehr bald zur Einführung eines Bezugstherapeutensystems und des Prinzips der Wahrung einer Kontinuität der Beziehungen führte: Die Drogenabhängigen sind zutiefst beziehungsgeschädigt, weil sie unter Bedingungen aufgewachsen sind, die keine verläßlichen Beziehungen gewährten. Tod, Scheidung, Wechsel der Heime und nicht zuletzt labile und überforderte Bezugspersonen haben sie traumatisiert und empfindlich für Beziehungsabbrüche werden lassen (vgl. S. 5 nochmals die Untersuchung von Hanel & Herbst (1988), wo 88 % der Drogenabhängigen solche Lebensereignisse kennen). Da sie schon während der stationären Therapie einen Therapeuten- und Bezugsgruppenwechsel kaum meistern, sind sie nach der Therapie auch nicht zur Überleitung in eine Drobs für eine Nachsorge bereit. Sie nehmen nach Ende der Therapie in einer kritischen Situation lieber gar keine Hilfe in Anspruch, anstatt zu einer Drobs zu gehen. Wie schon erwähnt, schaffen das am ehesten die sowieso schon Stabileren. Wenn also Beziehungsbrüche in der stationären Therapie zu vermeiden sind, gilt das auch für die Entlassungssituation und die Reintegration in die Gesellschaft. Diese Erfahrungen führten daher ebenfalls zu dem Entschluß, eine Nachsorgegruppe aufzubauen, die eine Kontinuität der Beziehungen in vertretbarem Ausmaß wahren kann.

 

 

9. Erfahrungen mit der Nachsorgegruppe (Phase III)

Die Nachsorgegruppe, die ab Oktober 1987 aufgebaut worden ist, hat seitdem mehrere Aufgaben:

1. Aufbau einer drogenfreien Gegenkultur ehemaliger Klienten,

2. Aufbau einer Bezugsgruppe für stabile ehemalige Klienten,

3. Instrument der Krisenintervention,

4. Stabilisierung labiler ehemaliger Klienten,

5. Hilfe bei der Bewältigung der Ablösung von der Therapeutischen Gemeinschaft.

Der letzte Punkt muß näher erläutert werden. Das Bezugstherapeutensystem darf eine Ablösung eines Klienten nicht verhindern. Durch die Teilnahme an der Nachsorgegruppe gelingt diese Ablösung besser, weil das Beziehungsgeflecht der Teilnehmer untereinander und das Vertrautsein miteinander aus Zeiten der Therapie ein Ende der Beziehung zum Therapeuten kompensiert. Die Beziehung zum Bezugstherapeuten wird also in eine Anbindung an eine Bezugsgruppe übergeleitet. Aber auch die Trennung von der Therapeutischen Gemeinschaft, die ja den Charakter der Bindung an ein Elternhaus erworben hat, wird unproblematischer.

Als Rahmenbedingungen für die Nachsorgegruppe ist folgendes festgelegt worden:

a) Abstinenzregel - kein Konsum legaler oder illegaler Drogen;

b) Abstinenzbegleitung bei Verletzungen der Abstinenzregel zählt für den Verbleib in der Gruppe der Wille zur Abstinenz. Keine Suchtbegleitung;

c) Regelmäßigkeit der Treffen - alle 14 Tage mittwochs 18.00 Uhr bis 21.00 Uhr.

d) Verbindlichkeit der Teilnahme;

e) Professionelle Leitung der Gruppe durch Therapeuten der Gemeinschaft;

f) Psychotherapeutisches Umgehen mit den Themen;

g) Schweigepflicht;

h) kein Weitererzählen von Gerüchten, sondern persönliches Nachfragen;

i) kein Verschweigen von Rückfällen in der Gruppe.

Nach drei Jahren Nachsorgegruppe wurde wieder eine Erhebung über den Status der regulär Entlassenen durchgeführt, und zwar für den Zeitraum von Oktober 1987 bis Oktober 1990. Wieder wurden die weiter oben angeführten Kategorien verwandt (Stand: 1.3.91):

Kategorie S wie stabil:

77,27% (17 Pers.), alles Teilnehmer an der Nachsorgegruppe;

Kategorie L wie labil:

9,09 % (2 Pers.), keine Teilnehmer an der Nachsorgegruppe;

Kategorie R wie rückfällig:

13,18 % (3 Pers.), keine Teilnehmer an der Nachsorgegruppe;

(25 Abbrecher und vorzeitig Entlassene).

Die Erhebung zeigt eine hohe Anzahl von abstinent lebenden ehemaligen Klienten, die alle an der Gruppe teilnahmen, 13 davon mehr als ein Jahr. Sowohl bei den Labilen wie auch Rückfälligen fällt auf, daß sie keine Teilnehmer sind. In der Praxis war es so, daß zwei Rückfällige nur zweimal teilnahmen, der andere sporadisch ca. ein halbes Jahr. Erstere haben Kontakt zur Drobs, letzterer will erneut eine Therapie antreten. Beide Personen der Kategorie 'Labil' haben nie an der Nachsorgegruppe teilgenommen.

Eine sinnvolle Interpretation der Ergebnisse ist nur dann möglich, wenn der Zeitraum von drei Jahren ohne Nachsorge dem gleichen Zeitraum mit Nachsorgegruppe gegenübergestellt wird:

Kategorie: Stabil Labil Rückfällig Summe

keine Nachsorge 1984 - 1987:

25,00 % (6) 54,16 % (13) 20,83 % (5) (24)

 

mit Nachsorge 1987 -1990:

77,27 % (17) 9,09 % ( 2) 13,18 % (3) (22)

(Gezählt wurde jeweils vom 01. Oktober bis 30. September, Zahl der Abbrecher 1984-1987: 17, 1987-1990: 25. Stand: 1.3.88 bzw.91).

Die Prozentwerte zeigen eine hohe Zunahme der als stabil eingestuften ehemaligen Klienten für die Zeit nach Beginn der Nachsorge. Der Unterschied zwischen den beiden Zeiträumen ist statistisch hochsignifikant (Chi-Quadrat für 'stabil' vs. 'labil oder rückfällig', kontinuitätskorrigiert nach Clauß, Finze & Partsch (1995):10,54, Irrtumswahrscheinlichkeit: kleiner als 1%, 1 Freiheitsgrad).

Die Unterschiede in den Abbruchquoten, bezogen auf die jeweiligen Zeiträume, sind statistisch nicht signifikant (Chi-Quadrat: 1,21). Außer einer Erhöhung der Belegung sind keine Änderungen im Therapiekonzept vergleichbar der Einrichtung der Nachsorge im zweiten Zeitraum vorgenommen worden, so daß als Folgerung nur übrigbleibt:

Das von der Therapeutischen Gemeinschaft Dachtmissen eingeführte Nachsorgekonzept führt zu einer wesentlichen Stabilisierung stationär entlassener Klienten. Mit vergleichsweise geringem Aufwand an gezielter und sinnvoller Nachsorge kann die Zahl der Rückfälle drastisch gesenkt und eine erfolgreiche Sekundärprävention geleistet werden.

Vor allem hat die Zahl der als labil eingestuften Klienten extrem abgenommen, so daß mit der Nachsorge die Gruppe erfaßt wird, die es vordringlich auch zu erreichen gilt.

In der Nachsorgegruppe gab es während des untersuchten Zeitraums zweimal Rückfälle (Dosis: 3 bzw. 5 Injektionen Heroin), die verantwortungsvoll gemeinsam bewältigt wurden. Die Alkoholabstinenz funktioniert gut, worauf auch die Teilnehmer sehr achten, da für viele Alkohol sehr wohl den Charakter einer Einstiegsdroge hat.

Diese Untersuchung genügt nicht strengsten Kriterien empirischer psychologischer Forschung. So wurden keine Urinproben verwandt, in die Zuordnung zu den Kategorien gehen Beurteilertendenzen mit ein. Es fehlen Kontroll- oder Vergleichsgruppen. Da es nur zwei Erhebungszeitpunkte gibt, werden keine Veränderungen der untersuchten Personen erfaßt. Insofern stellt sie keinen wissenschaftlichen "Beweis" dar, trotzdem bleiben die Aussagen äußerst plausibel.

 

 

10. Die veränderte Situation

Die Situation für Therapiebabsolventen hat sich grundlegend geändert. Die Szene labiler oder rückfälliger Ex-Klienten der TG Dachtmissen hat keinen Einfluß mehr, weil sie zahlenmässig stark geschrumpft ist. Den vorgesehenen Regelübergang in die ambulante Nachsorge nehmen alle Klienten wahr. Danach brechen ca. 21% die Nachsorge ab, wobei diese alle in den oben beschriebenen labilen Zustand abgleiten und langfristig rückfällig werden (genauere statistische Angaben folgen weiter unten). Je abrupter, früher und krisenhafter dieser Ausstieg ist, desto eher gleiten die Aussteiger in den Zustand der Labilität und damit langfristig in den Rückfall ab. Über die Ursachen dieses Ausstiegs kann wenig Allgemeingültiges gesagt werden. Wahrscheinlich sind es eher gruppendynamische Mechanismen, aber auch Selbstüberschätzungen und Loyalitätskonflikte in bezug auf therapieunerfahrene Partner und Nachsorgegruppe. Oft war der Ausstieg bzw. Abbruch schon während der Rehaphase im Stadthaus geplant, aber der Mut fehlte dazu und erst das Leben in der eigenen Wohnung ermöglichte ihn scheinbar komplikationsloser ohne die Auseinandersetzungen mit anderen Klienten oder das Risiko des normalen Therapieabbruchs mit seinem Wegfall der gewohnten Unterstützungen durch den therapeutischen Rahmen. In der Regel werden sie dann in ein Substitutionsprogramm aufgenommen, das aber nicht zu einer beruflichen Rehabilitation weiterführt, weil die geringe psychische Belastbarkeit durch die Ersatzdroge nicht aufgehoben ist.

Die Nachsorgegruppe entspricht in der Praxis einer Gruppentherapie. Die Themen sind Probleme in der Ausbildung und am Arbeitsplatz, Auslöser von Drogengedanken und Drogenverlangen, die Allgegenwart von Drogen jeglicher Art in der Gesellschaft, Konflikte mit Partnern, Eltern und Geschwistern, Schulden, Probleme mit der Finanzierung des Lebensunterhalts, vor allem während der Ausbildungen. Der feste Rhythmus der Treffen erweist sich als sehr stabilisierend, ebenso der damit verbundene Kontakt zu den Therapeuten der TG. Erst nach Ablauf von zwei bis drei Jahren beginnen Teilnehmer mit der Ablösung, manche bleiben länger - es wird dabei keinerlei Druck ausgeübt. Es zeigt sich, daß die Ablösung dann erfolgt, wenn wesentliche Ziele der Rehabilitation bewältigt worden sind, wie abgeschlossene Lehre oder Umschulung, und sich in einen festen Arbeitsplatz eingearbeitet worden ist. Oder Abschlüsse vorbereitender Schulen, wie Realschulabschluß oder Abitur sind erreicht und das eigentliche Studium wird gemeistert.

Aufgrund der so integrierten Nachsorge ist eine drogenfreie Gegenkultur entstanden, in die ein regulärer Beender der stationären Therapie aufgenommen wird. Neben der Nachsorgegruppe besteht sie in einem System drogenfreier Kontakte mit Selbsthilfecharakter. Dazu gehören auch die ehemaligen Klienten, die die Nachsorgegruppe sozusagen "regulär" beendet haben, aber immer noch Kontakt zum Therapiebereich halten. Fördernd hierbei sind ein- bis zweimalige Treffen aller ehemaliger Klienten im Stammhaus in Dachtmissen. Das Geflecht von Beziehungen, das so entsteht, hat den Vorteil einer großen Auswahlmöglichkeit von Kontakten. Der einzelnene muß nicht immer wieder mit denjenigen zusammenkommen, die er nun schon seit langem, oft seit Therapiebeginn kennt, und die dadurch langweilen oder behindern können.

Dieses Nachsorgekonzept vermeidet den verheerenden Effekt der Isolation, wie sie immer nach einer stationären Maßnahme zu entstehen droht. Die so erlangte Stabilität der Klienten ist hoch. Für den Erhebungszeitpunkt 1.1.96 gilt:

Durch vier Therapeuten wurden alle regulären Therapiebeender zwischen dem 1.1.91 und dem 31.7.95 eingeschätzt ; dies ergab 38 Personen (=100%). 79% dieser regulären Therapiebeender, d.h. der Klienten, die die stationäre Phase I und die teilstationäre Phase II regulär durchlaufen haben, brechen die Nachsorge nicht ab und bleiben stabil (bzw. abstinent) im Sinne der obigen Kategorie (das sind 30 Personen).

Wichtig ist in diesem Zusammenhang der Anteil der Therapieabbrecher bezogen auf die Phase I und Phase II, also der stationären und teilstationären Phasen, weil bei einem so guten Ergebnis immer der Verdacht einer effektiven Filterwirkung der Therapie entkräftet werden muß, will sagen, vielleicht entwickelt diese Therapie nur ein besonders großes Geschick, erfolgversprechende Klienten zu binden.

Die Abbruchquote betrug zum Erhebungszeitpunkt 39% (entspricht 25 Personen) für den Zeitraum vom 1.1.91 bis 31.7.94, d.h. 61% aller in diesem Zeitraum aufgenommenen Klienten brechen nicht ab ( 39 Personen), es wurden allerdings Klienten, die innerhalb von 14 Tagen abbrachen, nicht berücksichtigt, obwohl dies weniger als fünf Personen waren.

Diese Einschätzungen sind insofern relativ einfach zu erheben, weil die stabilen Klienten in der Region verbleiben, leicht erreichbar sind und weil andererseits aufgrund der Einrichtungsgröße die Zahlen überschaubar bleiben. Natürlich haben diese Zahlen auch nicht wissenschaftliche Qualität, es gelten die schon auf Seite 77 angeführten Einschränkungen, aber sie entsprechen dem selbstkritischen Eindruck der Mitarbeiter, der nicht prinzipiell falsch sein muß. Möglicherweise hilft auch die bisherige Darstellung der Konzeption dem Leser in dieser Frage.

Die Szene labiler und rückfälliger Ex-Klienten hat keine Bedeutung mehr, d.h. die Klienten können nach Ablauf der stationären Therapie in eine drogenfreie Gegenkultur übergeleitet werden, wo sie eine erfolgreiche Überwindung der Sucht anhand von realen Vorbildern erleben. Der Zeitraum von drei Jahren für die Teilnahme an der Nachsorge ist Praxis und hat sich als so stabilisierend erwiesen, daß nach dem Ausscheiden praktisch keine Rückfälle mit erneutem Einstieg in die Sucht registriert werden konnten.

Nun ist die letzte möglicherweise Aussage insofern irreführend, als nach dem endgültigen Ausscheiden nicht von einem totalen Kontaktabbruch ausgegangen werden kann. Es finden gelegentliche Kontakte statt, sei es aus Anlaß des schon erwähnten, arrangierten Treffens aller ehemaliger Klienten im Stammhaus, sei es wegen konkreter Bitte um Hilfe bei Schwierigkeiten. Es ist die Überzeugung, daß sie sich melden könnten, wenn sie Unterstützung bräuchten, die sehr stabilisiert und paradoxerweise eben nicht zu ständigen Hilferufen animiert. Daher endet die Therapie nicht zu einem bestimmten Zeitpunkt, sondern hört ganz allmählich auf bzw. ist ein Wachstum in die Selbständigkeit - zumindest gilt das für diese Konzeption.

 

 

11. Anhang

 

11.1 Die TG Dachtmissen

Die TG Dachtmissen liegt in einem kleinen Dorf in der Nähe von Lüneburg. Lüneburg ist für die Klienten mit dem Fahrrad gut zu erreichen. Das Haus wurde 1994/95 total renoviert. Neben neuen Klientenzimmern wurden auch ein neuer Therapieraum und andere Funktionsräume zusätzlich geschaffen.

Die TG hat 22 stationäre Plätze, davon 16 Plätze im Stammhaus (Phase I) und 6 Plätze im Stadthaus (Phase II Erprobungs-/Adaptionsphase). Außerdem werden im Stadthaus 9 Wohnplätze für Nachsorgeklienten (Phase III) vorgehalten. Alle Klienten haben Doppel- oder Einzelzimmer.

Mitarbeiter:

Es handelt sich hier um die reale Stellenbesetzung, wobei die Zusatzausbildung einen entscheidenden Faktor bei der Mitarbeiterauswahl darstellt:

6 Therapeuten, das bedeutet Mitarbeiter mit abgeschlossener bzw. begonnener gestalttherapeutischer Zusatzausbildung:

1 Diplompsychologe (Einrichtungsleiter)

1 Arzt für Neurologie und Psychiatrie (15 Wochenstunden)

2 Dipl. Sozialarbeiterinnen/Sozialpädagoginnen, gleichzeitig Exuserinnen

1 Sozialarbeiter

1 Sozialtherapeut

1 Krankenschwester

1 Diplomsozialpädagoge für die berufliche Rehabilitation

1 Handwerker als Arbeitstherapeut und Hausmeister

1 Externe Tagesmutter

1 Lehrer, stundenweise nach Bedarf

Die Verwaltungsarbeit erfolgt zentral durch den Einrichtungsträger, den Jugendhilfe e.V. Lüneburg.

Der Leiter und seine Stellvertreterin bilden zusammen mit dem Arzt das Leitungsteam.

Leistungsträger:

Hauptleistungsträger ist die LVA Hannover.

 

 

11.2 Therapie für Abhängige mit Kindern

Im Stammhaus gibt es drei Plätze für Kinder und deren Väter oder Mütter. Faktisch handelt es sich dabei um Mütter. Die Betreuung erfolgt morgens und abends durch die Mütter, tagsüber werden die Kinder extern betreut (Tagesmutter, Kindergarten, Kinderhort oder Schule). Es wird Wert darauf gelegt, daß die Kinder Kontakte mit Kindern außerhalb des therapeutischen Milieus haben.

Es werden Kinder aller Altersgruppen aufgenommen.

 

 

11.3 Gruppenzusammensetzung

Das Konzept basiert auf einer gemischten Gruppe von Männern und Frauen, weil eben viele suchtrelevante Schwierigkeiten mit Beziehungsproblemen zusammenhängen. Darüberhinaus wird eine Verschiedenartigkeit der Gruppenmitglieder - Alter, Symptomatik, Stabilität, etc. - als therapiefördernd betrachtet. Entgegen landläufiger Meinung läßt sich keinesfalls eine höhere Abbruchquote bei Frauen feststellen, eher umgekehrt, weil auf frauenspezifische Problematiken auch im Rahmen einer gemischten Gruppe durch besondere Maßnahmen eingegangen wird.

 

 

11.4. Stand der beruflichen Rehabilitation regulär entlassener Klienten der TG Dachtmissen für den Zeitraum vom 1.1.1991 und 1.7.1996.

Erläuterungen:

Um die Anonymität zu wahren, wird statt des Namens der Tag der regulären Entlassung aus dem stationären Abschnitt der Therapie angegeben.

Aus demselben Grund sind die Angaben zu Berufen und Ausbildungsgängen allgemein gehalten.

Aufgeführt werden die Maßnahmen zur beruflichen Rehabilitation, die während der Therapie begonnen wurden bis hin zum aktuellen Stand vom 1.7.96.

In der Regel werden folgende Maßnahmen zur beruflichen Rehabilitation durchgeführt:

Hauptschulabschluß

qualifizierter Realschulabschluß - berechtigt zur Bewerbung an Fachoberschulen, Gymnasien und vergleichbaren Schulen

Fachabitur oder Fachoberschule

Abitur

Immaturenprüfung - Prüfung zu Hochschulzugang ohne Abitur. Es müssen bestimmte Bedingungen erfüllt sein wie fünf Jahre berufliche Tätigkeit, Festlegung des Studienfaches, Teilnahme an Vorbereitungskursen, etc.

Berufsausbildung durch eine Berufsfachschule

Lehre

Feste Anstellung

Beschäftigung nach §19 BSHG ("Schaffung von Arbeitsgelegenheiten") - dadurch werden Ansprüche beim Arbeitsamt erworben

Umschulung, d.h. durch das Arbeitsamt finanzierte Maßnahmen

Es werden im einzelnen angeführt:

Laufende Nummer

Entlassungstag

Ausmaß der erreichten Stabilisierung

Nachsorgeteilnahme

Stand der Rehabilation (s. o.)

Stabile bzw. labile oder rückfällige ehemalige Klienten sind in der Tabelle getrennt aufgeführt

Nicht extra aufgeführt sind die Arbeitspraktika bzw. ihre Anzahl, da jeder Klient eines oder mehrere während der stationären Therapie ableisten muß.

 

 

 

 

Lfd.

Entlass.

Erreichte

Nachsorge-

 Stand der

Nr.

tag

Stabilis.

teilnahme

 Rehabilitation

1

09.04.91

stabil

ja

 Fachoberschule, Studium (alleinerziehende Mutter)

2

30.06.91

stabil

beendet

 Lehre, Immaturenprüfung, feste Nebentätigkeit, Studium geplant

3

11.05.91

stabil

beendet

 Qualifizierter Realschulabschluß, Beschäftigung nach §19 BSHG, feste Nebentätigkeit, Berufsfachschule

4

31.05.91

stabil

   an AIDS gestorben

5

25.09.92

stabil

beendet

 Umschulung, arbeitet fest angestellt im

neuen Beruf

6

02.12.93

stabil

ja

 Qualifizierter Realschulabschluß, Beschäftigung nach §19 BSHG, hat Umschulungsplatz

7

09.12.93

stabil

ja

 feste Anstellung im Öffentlichen Dienst, Stelle aufgrund des Arbeitspraktikums erhalten

8

23.02.93

stabil

ja

 Fachoberschule, Studium, feste Nebentätigkeit

9

02.06.93

stabil

ja

 Fachoberschule, Studium, feste Nebentätigkeit (Alleinerziehende)

10

15.10.93

stabil

ja

 Immaturenprüfung, Studium

11

05. 04.93

stabil

beendet

 Qualifizierter Realschulabschluß, Aushilfstätigkeiten, sucht Lehrstelle

(Alleinerziehende)

12

30.07.93

stabil

beendet

 Lehre fortgesetzt und beendet, längere Zeit fest angestellt, zur Zeit arbeitslos

13

30.09.93

stabil

ja

 Umschulung wegen körperlicher Überlastung abgebrochen, qualifizierter Realschulabschluß, Abendschulkurs zum Abitur

14

30.12.93

stabil

ja

 qualifizierter Realschulabschluß, Berufsfachschule

15

25.01.93

stabil

beendet

 qualifizierter Realschulabschluß, Berufsfachschule

16

22.06.94

stabil

ja

 arbeitslos, Beschäftigung nach §19 BSHG

17

14.03.94

stabil

ja

 Berufsfachschule mit Realschulabschluß, darauf aufbauende weitere Berufsfachschule (Alleinerziehende)

18

10.01.94

stabil

ja

 Lehre

19

22.05.94

stabil

ja

 Studium

20

31.03.94

stabil

ja

 qualifizierter Realschulabschluß, Berufsfachschule (Alleinerziehende)

21

30.11.94

stabil

ja

 Berufsfachschule (Alleinerziehende)

 

Lfd.

Entlass.

Erreichte

Nachsorge-

 Stand der

Nr.

tag

Stabilis.

teilnahme

 Rehabilitation

22

19.02.95

stabil

ja

 Berufsfachschule mit Realschulabschluß, darauf aufbauende weitere Berufsfachschule

23

31.08.95

stabil

ja

 qualifizierter Realschulabschluß, weitere Ausbildung noch unklar

24

13.04.95

stabil

ja

 Hauptschulabschluß, Lehre

25

07.09.95

stabil

ja

 Fachoberschule

26

28.09.95

stabil

ja

 Lehre

27

23.01.95

stabil

ja

 Umschulung

28

01.02.95

stabil

ja

 Lehre

29

16.01.95

stabil

ja

 Lehre

30

01.11.95

stabil

ja

 Lehre im zweiten Lehrjahr fortgesetzt (Alleinerziehende)

31

06.10.95

stabil

ja

 Immaturenprüfung, Studium ab WS 96

32

31.12.95

stabil

ja

 Berufsfachschule ab August 96

33

10.08.95

stabil

ja

 Lehre im 2. Lehrjahr, erstes Lehrjahr wegen guter Leistung übersprungen

34

10.04.95

stabil

ja

 Aushilfstätigkeiten, Lehre ab August 96

35

24.12.95

stabil

ja

 Berufsfachschule

36

25.02.95

stabil

ja

 Umschulung

37

11.04.95

stabil

ja

 Umschulung

38

28.02.96

stabil

ja

 abgebrochene Lehre beendet,

arbeitslos, Urlaubsvertretung im erlernten Beruf

39

11.03.96

stabil

ja

 Umschulung

40

15.05.96

stabil

ja

 Lehre ab August 96

41

30.01.96

stabil

ja

 wegen schwerer Krankheit zwischen Juli 95 bis Mai 96 nicht zur beruflichen Rehabilitation fähig. Jetzt genesen, plant ab August 96 Besuch weiterführender Schule bzw. Lehre (Alleinerziehende)

42

30.06.96

stabil

ja

 Realschule ab August 96

 

Lfd.

Entlass.

Erreichte

Nachsorge-

 Stand der

Nr.

tag

Stabilis.

teilnahme

 Rehabilitation

1

15.04.91

labil oder

rückfällig

abgebrochen

 Lehre begonnen, ob vollendet

ist unklar

2

30.11.91

  

abgebrochen

 Aufenthalt unbekannt

3

05.03.92

rückfällig

abgebrochen

 Studium abgebrochen

4

03.01.92

labil

abgebrochen

 Qualifizierter Realschulabschluß trotz hoher Fehlzeiten, mit Berufsfachschule begonnen.

5

31.07.93

labil

abgebrochen

 Lehre abgebrochen, Aushilfstätigkeiten

6

31.03.94

rückfällig

abgebrochen

 Umschulung abgebrochen (am selben Tag entlassen wie Person Nr. 21)

7

04.04.94

labil

abgebrochen

 Umschulung abgebrochen, Aufenthalt unbekannt

8

20.12.94

rückfällig

abgebrochen

 Aufenthalt unbekannt

9

11.09.94

rückfällig

abgebrochen

 Umschulung

10

30.11.93

labil oder

rückfällig

ja

 Lehre, erfolgreich beendet, arbeitete als Geselle, Kündigung wegen fortge-

setzter Abwesenheit




11.5 Wochenplan Phase I




11.5 Wochenplan Phase I

Literaturverzeichnis

Bastine, R.H. (1990). Klinische Psychologie. Band 1. Stuttgart: Kohlhammer.

Buber, M. (1992). Das dialogische Prinzip. Gerlingen: Schneider.

Clauß, G., Finze, F.-R. & Partsch, L. (1995) Statistik für Soziologen, Pädagogen,   Psychologen und Mediziner. Band 1. Grundlagen. Frankfurt am Main: Deutsch.

Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel. Von   der   Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe.

Hanel, E. & Herbst, K. (1988). Beschreibung und erste Ergebnisse einer   prospektiven   Studie zur stationären Behandlung von Drogenabhängigen. Suchtgefahren, 34, 1-21.

Heckhausen, H. (1989). Motivation und Handeln. Berlin: Springer.

Perls, F.S. (1979). Gestalt-Therapie in Aktion. Stuttgart: Klett-Cotta.

Perls, F. (1977). Grundlagen der Gestalt-Therapie. Einführung und  Sitzungsprotokolle.   München: Pfeiffer.

Perls, F.S., Hefferline, R.F. & Goodman, P. (1979a). Gestalt-Therapie.   Wiederbelebung des   Selbst. Stuttgart: Klett-Cotta.

Perls, F.S., Hefferline, R. F. & Goodman, P. (1979b). Gestalt-Therapie.   Lebensfreude   und   Persönlichkeitsentfaltung. Stuttgart: Klett-Cotta.

Polster, E. & Polster, M. (1975). Gestalttherapie. München: Kindler

Reich, W. (1975). Charakteranalyse. Frankfurt/M.: Fischer

Rogers, C. R. (1970). Carl Rogers on encounter groups. New York: Harper &   Row.

Ronall, R., Feder, B. (1983). Gestaltgruppen. Stuttgart: Klett-Cotta.

Staemmler, F-M. (1993). Therapeutische Beziehung und Diagnose.   Gestalttherapeutische   Antworten. München: Pfeiffer.

Zinker, J. (1993). Gestalttherapie als kreativer Prozeß. Paderborn: Junfermann

Wheeler, G. (1993). Kontakt und Widerstand. Köln: Edition Humanistische   Psychologie.

Yontef, G. M. (1983). Gestalttherapie als dialogische Methode. Integrative   Therapie,   9/2-3, 98-130.




Anschrift des Verfassers:

 
Elmar Geiger
Psychologischer Psychotherapeut
Therapeutische Gemeinschaft Dachtmissen
Dorfstr. 10
21391 Dachtmissen
Tel.: 04135/822011
Fax.: 04135/822013
E-mail: Elmar.Geiger@t-online.de
oder: Jugendhilfe-Lueneburg@t-online.de