Vortrag FDR 98

Langzeittherapie und Therapiezeitverkürzungen

Die Dauer einer Langzeittherapie Therapie für Schwerstabhängige muß Mindestzeiten beachten, die nicht unterschritten werden können, will man nicht eine wesentliche Qualitätsminderung in Kauf nehmen und dadurch diese Therapie zu einem sinn- und erfolglosen Bemühen werden lassen. Die Mindestzeiten resultieren aus vier Wirkungszusammenhängen der Drogentherapie in einer Therapeutischen Gemeinschaft, nämlich:

1. Psychische Reifungsvorgänge oder Änderungsprozesse brauchen Zeit
2. Ohne ausreichende Zeit kann sich keine konstruktive therapeutische Beziehung zwischen Therapeut und Klient entwickeln. Die Qualität der therapeutischen Beziehung ist die am besten wissenschafltich bestätigte Einflußgröße im psychotherapeutischen Änderungsprozess. Deshalb muß ihre Funktion gesichert werden.
3. Fortlaufende Therapiegruppen, zu denen eine TG zuzuordnen ist, dürfen keiner zu großen Fluktuation unterworfen sein, sonst entfalten sie kein therapeutisches Potential.
4. Selbstorganisation, ein herrausragendes Merkmal der TG, setzt entsprechende Motivation voraus, sonst entsteht ein Klinikbetrieb. Diese Motivation kann sich bei kurzen Therapiezeiten nicht mehr entwickeln.

Vor der weiteren Erörterung dieser Einflußgrößen ein Vorbemerkung. Ich werde die Drogentherapie im folgenden unter dem Gesichtspunkt der Psychotherapie und der Klinischen Psychologie betrachten, auch wenn Einrichtungen sich selbst nicht als primär psychotherapeutisch einstufen. Während einer Entwöhnungsbehandlung finden nämlich immer psychotherapeutische Prozesse statt, ob man dies ausdrücklich propagiert oder nicht, einfach weil jeder persönliche Änderungsprozeß, den ja zweifellos eine erfolgreiche Therapie darstellt, letztlich immer als psychotherapeutisch betrachtet werden kann. Einrichtungen, die ihre Aufgabe darin sehen, Drogenabhängigen einfach zu einer vorübergehenden Erfahrung von Drogenfreiheit zu verhelfen, werden sich in meinen Ausführungen nicht wiederfinden können.

Zu 1.:

Daß therapeutische Reifungsprozesse Zeit brauchen, sollte eigentlich vorausgesetzt werden können, denn wohl jeder kennt aus eigener Erfahrung, daß man Zeit braucht, um psychische Krisen zu bewältigen. Allerdings kann letztlich nicht erklärt werden, warum eine Person zur Überwindung einer bestimmten Störung beispielweise 50 Therapiesitzungen einer bestimmten Therapieform benötigt. Solche Aussagen sind Erfahrungswerte und weiter nicht erklärbar. Dies würde eine weitentwickelte Grundlagenforschung im Bereich etwa der Klinischen Psychologie bedeuten, die es so noch nicht gibt. Die Psychotherapie und die Klinische Psychologie besitzen zur Zeit mehr noch den Charakter einer Technologie, weil sie zwar wissen, daß etwas wirkt, aber nicht warum. Die Forderung nach wissenschaftlichen Begründungen für Therapiezeiten ist zwar verständlich, jedoch nicht erfüllbar.

So bleibt nur der Hinweis auf die Erfahrung der Einrichtungen, aber da scheinen die Einrichtungen als unglaubwürdig zu gelten, wobei ich schon von einer Glaubwürdigkeitskrise sprechen möchte. Dies ist in anderen Bereichen der Heilbehandlung oder medizinischen Rehabilitation nicht so: Welcher Arzt kann schon erklären, warum die Genesung von einer Blinddarmoperation so und so viel Zeit benötigt. Genauer gesagt, es genügt, wenn er den Erfahrungswert nennt.

Nur bei persönlichen Reifungsprozessen reichen die Erfahrungswerte der Einrichtungen nicht aus bzw. scheinen Drogenabhängige einer anderen Sorte Mensch zuzugehören. Ich meine, jede Person weiß aus ihrer Erfahrung, daß die eigene Reifung und persönliche Änderung Zeit braucht. In diesem Zusammenhang ist es schon eindrucksvoll, wie vor Ort arbeitende Therapeuten und Betreuer bei der Festlegung wesentlicher Rahmenbedingungen für die Drogentherapie, wie es Therapiezeiten sind, ausgeschlossen werden. Vielleicht ist das Ansinnen, daß Therapiezeiten am grünen Tisch erdacht werden können, auch ein Ausdruck unseres Technologiezeitalters, wonach mittlerweile alles machbar zu sein scheint. Jedenfalls weiß ich von der folgenden Äußerung eines Vertreters eines Rentenversicherungsträgers anläßlich eines Arbeitskreises über Sucht, die als Kommentar zu den Therapiezeitverkürzungen so lautete: "Alles wird heute schneller." Ich glaube, so denken viele im Bereich der Drogenhilfe, auch Therapeuten und Betreuer, sonst müßten nicht so mühsam die Grenzen der Therapiezeitverkürzungen erklärt werden - leider auch in der Fachöffentlichkeit.

Von einem allgemeinen wissenschaftlichen Trend, wonach die Beurteilung der Therapiezeiten immer zum Ergebnis kommt, daß kürzere den Therapieerfolg genauso gewährleisten wie lange, kann allerdings nicht gesprochen werden. Auch wenn die umfassende Therapiestudie von Grawe, Donati & Bernauer grundsätzlich die langen Therapiezeiten bei Einzeltherapien für falsch hält, gibt es mittlerweile eine aktuelle Gegenposition in den USA, vertreten durch eine Studie von Seligman, basierend auf Befragungen von mehreren tausend Therapieabsolventen, die eindeutig langen Therapiezeiten die wesentlich positiveren Ergebnisse nachweist. Seligman selbst ist ein prominenter Vertreter der Klinischen Psychologie in den USA, der mit dem Konzept der gelernten Hilflosigkeit bei Depressionen einen neue Ansatz geschaffen hat und daher wissenschaftliche Autorität besitzt kommt zu einem Ergebnis, das in einem Artikel der Frankfurter Rundschau vom 18. Januar 1997 dargestellt wurde und aus dem nun zitiert wird: "Eine großangelegte Befragung aus den USA bringt alte Dogmen der Psychotherapie ins Wanken. Eine Studie der Verbraucherorganisation Consumers Union zeigt: Langzeittherapien sind deutlich effektiver als kurze, und die Verhaltenstherapie hat keinen Vorteil gegenüber anderen Behandlungsmethoden. Bislang gelten Kurzzeit- und Verhaltenstherapie als effektivste Formen der Psychotherapie....

Außerdem ergab die Untersuchung, daß längere Psychotherapien wirksamer sind als kurze. Dauerte eine Behandlung sechs Monate oder weniger, waren 33 Prozent der Befragten mit dem Ergebnis zufrieden, dauerte die Therapie jedoch länger als sechs Monate, waren es 50 Prozent. Besonders zufrieden mit dem Behandlungsergebnis waren Testpersonen, die länger als zwei Jahre therapiert wurden."

Auch wenn diese Studie nicht mit Drogenabhängigen durchgeführt wurde und daher die angegebenen Zeiten nicht übertragbar sind, so läßt sich sehr wohl der Trend ihrer Aussage für die Drogentherapie ableiten: kürzer ist keineswegs besser, denn therapeutische Prozesse können nicht willkürlich verkürzt werden und Verkürzungen von Therapiezeiten sichern nicht deren Qualität.

Zu 2.: Ohne ausreichende Zeit kann sich keine konstruktive therapeutische          Beziehung zwischen Therapeut und Klient entwickeln. Die Qualität der          therapeutischen Beziehung ist die am besten wissenschafltich bestätigte          Einflußgröße im psychotherapeutischen Änderungsprozess. Deshalb          muß ihre Funktion gesichert werden.

Diese These soll nicht weiter erörtert werden, da sie für sich spricht. Nur eine Ergänzung: Die jetzt geforderte Therapiezeit von 10 Monaten reicht erfahrungsgemäß nicht für die Entwicklung einer fruchtbaren therapeutischen Beziehung aus. Vor allem wechseln in vielen Einrichtungen im Verlauf einer Therapie die betreuenden Personen, da die Konzeptionen Therrapieabschnitte mit nur dafür zuständigen Therapeuten vorsehen. Dadurch ist die reale verbleibende Zeit zur Entwicklung einer fruchtbaren therapeutischen Beziehung noch viel kürzer. Zwar wird in der TG Dachtmissen das Bezugstherapeuten-system angewandt, das bedeutet, daß der Berzugstherapeut über die gesamte Therapie einschließlich der Nachsorge zuständig bleibt. Würde aber die Beutreung nach 10 Monaten enden müßen, wäre selbst dies für den Aufbau einer konstruktiven therapeutischen Beziehung noch zu kurz.

So weit die Ergänzung.

Zu 3.: Fortlaufende Therapiegruppen, zu denen eine TG zuzuordnen ist,            dürfen keiner zu großen Fluktuation unterworfen sein, sonst entfalten sie kein therapeutisches Potential.

In einer TG haben wir es mit einer fortlaufenden Therapiegruppe zu tun. Das bedeutet, es kommen ständig neue Gruppenmitglieder hinzu und ständig verlassen Personen diese Gruppe, es gibt also eine natürliche Fluktuation. Jeder der außerhalb des klinischen Bereichs mit Gruppen arbeitet, wie etwa in der Pädagogik, in Schule oder auf Lehrgängen, weiß, daß eine ständige Fluktuation in einer Gruppe deren Leistungsfähigkeit meistens mindert, was auch immer ihre Ziele sein mögen. Das gilt ebenso für die Therapie in einer TG. Nun kann man natürlich fragen, ob eine therapeutische Gruppe überhaupt notwendig ist, da doch die auf das Individuum zugeschnittene Vorgehensweise, die berühmte Individualisierung, das Entscheidende an der Drogentherapie zu sein habe. Folglich wären gruppendynamische Prozesse zweitrangig für den Therapieerfolg, also bildete die permanente Fluktuation höchstens eine zweitrangige Störvariable.

Die Praxis der TG belegt das genaue Gegenteil davon. Mehr noch: in der TG findet eine permanente Gruppentherapie statt, auf die nicht verzichtet werden kann. Warum eigentlich? Gruppen sind in der Lage menschliches Verhalten auf allen Ebenen massiv zu beeinflussen, das gilt für sogenannte ‘Normale’ wie für alle möglichen Arten klinisch auffälliger Personen. Im Bereich der Psychotherapie und der Pädagogik ist diese Macht von Gruppen schon vor dem zweiten Weltkrieg entdeckt worden, so daß es mittlerweile keine Therapieschule gibt, die nicht auch Gruppentherapieansätze entwickelt hat. Selbst die Urform der Psychotherapie, die Psychoanalyse, die zunächst als Einzeltherapie entstand, arbeitet mit Gruppen. Dazu ein Zitat aus der erwähnten Studie von Grawe, Donati & Bernauer:

"Auch für die Gruppentherapie gibt es so viele gesicherte Befunde über die settingspezifischen ‘instrumentellen’ Bedingungen für ein gutes Therapieergebnis (Grawe, 1980a; Dziewas, 1980; Orlinsky et al., in press), daß die Nichtbeachtung dieser settingspezifischen Wirkfaktoren (Gruppenkohäsion, Vertrauen und Arbeitshaltung) durch Therapeuten, die in Gruppen arbeiten, einem Kunstfehler gleichkommt. Das gruppentherapeutische Setting ist nicht nur für die Behandlung zwischenmenschlicher Probleme geeignet. In einer sehr großen Anzahl der von uns analysierten Therapiestudien wurden die Therapien in Gruppen durchgeführt, auch wenn es überhaupt nicht um die Behandlung zwischenmenschlicher Probleme ging. Die Therapieeffekte waren in der Regel mindestens gleich gut wie bei der Behandlung im Einzelsetting. Dies spricht dafür, daß das Gruppensetting Unterstützungsfaktoren enthält (s. dazu Yalom, 1974), die über die der Einzeltherapie hinausgehen und die die geringere Beachtung, die den Problemen des einzelnen Patienten geschenkt werden kann, ausgleichen. Auf jeden Fall ist das gruppentherapeutische Setting unter dem Gesichtspunkt der therapeutischen Potenz dem einzeltherapeutischen Setting zumindest gleichzustellen, auch wenn es nicht um zwischenmenschliche Probleme geht. Allerdings ist ein gruppentherapeutisches Setting in der Regel schwerer herzustellen, weil man dafür gleichzeitig mehrere sich ergänzende Patienten benötigt. Für Patienten, bei denen Veränderungen im zwischenmenschlichen Bereich erwünscht sind, ist das gruppentherapeutische Setting aber dem einzeltherapeutischen auf jeden Fall vorzuziehen. Wir haben für verschiedene Therapieformen immer wieder gefunden, daß die Gruppenbehandlungen mehr Veränderungen im zwischenmenschlichen Bereich bewirkten als die Einzelbehandlungen" (Grawe, Donati & Bernauer ,1994, S. 705 f).

Um es nochmals zu betonen: Grawe spricht von den Wirkfaktoren der Gruppenkohäsion, des Vertrauens und der Arbeitshaltung und nennt sie die instrumentellen Gruppenbedingungen , die grundsätzlich erfüllt sein müssen damit überhaupt Gruppentherapie möglich ist. Deren Abwesenheit bezeichnet er als einem Kunstfehler.

Auch am Beginn der Entwicklung der therapeutischen Gemeinschaft, die ja als erste stationäre Therapieform überhaupt Erfolge mit Drogenabhängigen hatte, steht u.a. dieser Grundgedanke der Wirksamkeit von Gruppen. Nun ist die Bedeutung von Grawes Faktoren der Gruppenkohäsion und des Vertrauens -also Zusammenhalt einer Gruppe und Vertrauen des einzelnen den anderen Gruppenmitgliedern gegenüber - für eine Gruppentherapie offensichtlich und soll nicht weiter erörtert werden. Schwierigkeiten in der Drogentherapie bereitet der Faktor Arbeitshaltung. Dahinter verbirgt sich die gemeinsame Motivation der Gruppenmitglieder in bezug auf das Ziel der Gruppe, also das Therapieziel, mithin die Therapiemotivation der einzelnen. Diese Therapiemotivation ist bei Drogenabhängigen höchst schwankend und vielschichtig. Es spielen viele Beweggründe ein Rolle sich einer Drogentherapie zu unterziehen, wobei das Ziel drogenabstinent zu werden, leider oft zweitrangig ist. Einen eisernen Willen, der die Sucht überwinden hilft, haben die Drogenabhängigen nicht. Vielmehr liegen verschiedene Gründe vor. Die Klienten wollen dem Justizdruck entkommen, sie wollen sich nicht weiter gesundheitlich schädigen, sie wollen nicht weiter materiell verarmen, und wenn es nicht anders geht, dann verzichten sie eventuell auch auf Drogen. Dieser schwache Motivation, ihre Sucht zu überwinden, liegt meiner Ansicht nach eine tiefe Resignation ihr gegenüber zugrunde. Neuankömmlinge in der Therapie glauben in der Regel nicht, daß Sucht überwunden werden kann, höchtens kann man versuchen irgendwie kontrolliert zu konsumieren und damit klarzukommen. Nun ist aber Hoffnung auf Erfolg, neben dem emotionalen Wert eines Handlungsziels, die wichtigste Motivationsvariable menschlichen Handels. Darauf basiert mittlerweile mehr oder weniger ein Großteil der modernen Motivationstheorien (auch Erwartung mal Wert Theorien genannt). Wer keinen Erfolg seines Tun erwartet, ist entsprechend wenig motiviert.

Also bleibt die wichtige Frage aus der Perspektive der Therapiemotivation: Woher soll die Hoffnung auf eine erfolgreiche Therapie, also gelungene Suchtüberwindung kommen? Die Therapieanfänger haben sie nicht, Therapeuten und anderen Mitarbeitern der Hilfeeinrichtungen wird nicht geglaubt. Es bleiben nur Vorbilder, mit denen sich der einzelene identifizieren kann. Und das sind immer andere Drogenabhängige, denen eine psychische Entwicklung anzumerken ist, die eine klare Einstellung zur Drogenabstinenz haben, die glaubwürdig Therapieziele vertreten und somit für eine konstruktive Arbeitshaltung der Gruppe sorgen. Jeder Therapeut kennt das: hat eine Gruppe solche gereiften, glaubwürdigen therapieerfahrenen Gruppenmitglieder, dann entfaltet die Gruppe ein ungeheures therapeutisches Potential. Hat eine Gruppe das nicht, sind Vorbilder in der Gruppe, die negative Ziele verkörpern, also Drogenkonsum befürworten, dann entwickelt eine Gruppe eine ungeheures negatives Potential. In so einer Gruppe ist dann, wie es so schön heißt "der Wurm drin". Es kommt zu hohen Abbruchquoten und Rückfällen, die ganze Arbeit der Drogenberatungsstellen, der Kostenträger, der Entzugsstationen und Therapeuten wird zunichte gemacht, nur weil einige Identifikationspersonen der Gruppen die Arbeitshaltung zu zerstören vermögen. Daher gehe ich über die von Grawe geforderten Faktoren der Gruppenkohäsion, des Vertrauens der Arbeitshaltung hinaus und halte Identifikationsprozesse für die entscheidende Variable der therapeutische Gruppendynamik. Der Einrichtung muß es gelingen, beim Anfänger eine positive Identifikation mit einer konstruktiv arbeitenden Gruppe zu erreichen, dann entsteht ein solides Fundament für die weitere Therapie. Aus diesem Grund wird übrigens die zweite Therapiestufe in der TG Dachtmissen auch Identifikationsstufe genannt, weil ohne solche Identifikationsprozesse positive Therapieziele und Sinnfindung in einem abstinenten Leben nicht entstehen, zumindest nicht bei Schwerstabhängigen.

Man kann nun nicht fordern, die Identifkationsprozesse zu umgehen und auf andere Weise versuchen, eine Arbeitshaltung zu erzeugen. Ich glaube, das ist bei Schwerstabhängigen nicht möglich, denn sie sind schon geübt in Identifikationsprozessen, weil sie randgruppenfixiert sind und sich auf der Szene schon immer miteinander identifiziert haben. Möglicherweise ist dies sogar ein Kennzeichen ihres psychischen Reifungstandes. Bei ihrem ganzen Einstieg in die Drogensucht spielen solche Identifikationsprozesse eine wichtige Rolle, denn meist wird Drogenkonsumverhalten in Cliquen oder Randgruppen erlernt, weil sich mit ihnen identifiziert wird. Die Szene und andere Drogenabhängige bieten ebenfalls genügend Vorbilder mit denen man sich identifiziert. Daher sind meiner Ansicht nach Drogenabhängige am Anfang ihrer Therapie primär nur durch andere Drogenabhängige beeinflußbar.

Dieser Identifikationsmechanismus hat für die Gruppendynamik und die Entwicklung der therapeutischen Atmosphäre große Konsequenzen. Will man ein therapeutisches Gruppenklima aufbauen, so braucht man positive Vorbilder in der Gruppe, die vorleben und sich zur Identifikation eignen. Therapeuten können das beim Anfänger nicht bewirken, selbst wenn sie sich noch so sehr anstrengen. Das können nur therapieerfahrene Klienten, also diejenigen, die schon fortgeschrittene Therapiestadien erreicht haben. Sie dienen als Vorbild für die "jüngeren" Klienten, ob sie nun wollen oder nicht. Vertreten therapieerfahrene Klienten in etwa die gruppentherapeutisch wichtigen Verhaltensnormen, wirken sie als positives Modell und erreichen am ehesten ihre Internalisierung durch Anfänger. Andererseits muß es für einen Anfänger auch ähnlich Unerfahrene wie ihn geben, denn sonst erlebt er einen zu großen Unterschied zwischen sich und den Fortgeschrittenen, und er grenzt sich ab in der Art etwa: "die alten Klienten waren ja von vornherein anders als ich selbst, sonst wären sie ja nicht in die soweit gekommen". Gruppendynamisch muß die Gruppe in bezug auf die aktuell erreichte Verweildauer gemischt sein, damit verschiedene Identifikationspersonen zur Verfügung stehen. Die Forderung nach einer guten Durchmischung der Gruppe gilt auch in bezug auf andere Persönlichkeitsmerkmale und Schwere der Störung, damit neben dem Merkmal "Junkie" auch in bezug darauf Identifikationspersonen vorhanden sind. Die Vielfalt der Persönlichkeiten unter dem gemeinsamen Merkmal Drogensucht, die Heterogenität einer Gruppe, ist auch unter diesem Gesichtspunkt ein wesentlicher gruppentherapiefördernder Faktor.

Also, die Übernahme therapeutisch wertvoller Normen, eben die Therapieziele bzw. die Arbeitshaltung der Gruppe in bezug auf Suchtüberwindung geschieht bei Therapieanfängern primär durch Identifikationsprozesse. Erst im Verlauf der Therapie kommen dann weitere Erkenntnisprozesse zum Tragen, die therapeutisch stabilisierende Überzeugungen reifen lassen. Außerdem wird die eigene autonome Motivation zur Drogenfreiheit immer wichtiger und die identifikatorische Orientierung am anderen läßt nach. Für die Erörterung des therapeutischen Gruppenklimas bleibt aber festzuhalten, daß Identifikationsprozesse zur Internalisierung konstruktiver Gruppennormen im stationären Therapieabschnitt, vor allem aber bei Anfängern, eine erhebliche Rolle spielen.

[ Identifikationsprozesse finden immer statt, sie sind wohl eine Methode des Menschen, vielleicht speziell des jungen Menschen, um sich die soziale Wahrnehmung und Orientierung in sozialen Systemen zu vereinfachen, ganz abgesehen von Sicherheits- und Schutzbedürfnissen.

Daher muß eine Therapie in der TG diese Identifikationsneigung positiv nutzen und nicht ignorieren und daher ist der Identifikationsprozess auch nicht ein besonders kluger Trick ist, um speziell unwillige Anfänger zur Übernahme von gruppentherapeutisch wertvollen Normen zu verführen. Das Stufensystem kann beispielsweise dazu eingesetzt werden. Gelingt es den Therapeuten, den informellen Vorbildern, die auch therapeutisch positive Normen verkörpern, einen offiziellen Status zu geben, dann bietet die Gruppentherapie ein großes Potential. Andererseits ist es als Alarmzeichen anzusehen, wenn die Gruppe Mitglieder mit zweifelhafter Therapiemotivation für höhere Stufen zuläßt oder viel Macht zugesteht. Übrigens ist es wahrscheinlich geradezu notwendig in der heutigen Zeit, positive Identifikationsmöglichkeiten zu bieten, da unsere Gesellschaft durch eine immer mehr zunehmende Individualisierung und Entsolidarisierung gekennzeichnet ist. Randgruppen und junge Menschen dürften das deutlich spüren - sicher auch eine Rahmenbedingung der Suchtentstehung.]

Diese Ausführungen sollen verdeutlichen, welche positive Gruppendynamik entstehen muß, damit überhaupt sinnvolle Gruppentherapie stattfinden kann.

Wie aber sollen aber Gruppenkohäsion, Vertrauen und Arbeitshaltung entstehen, wenn die Zeit dazu nicht ausreicht? Diese Wirkfaktoren können einer Gruppe können nicht befohlen werden, eine Gruppe muß sie sich erarbeiten, sei es in reinen Gruppensitzungen oder in gemeinsamen Aktivitäten wie Arbeitstherapie, Produktion oder Mitwirkung in der Selbstorganisation.

Werden aber die Therapiezeiten zu kurz, kann eine Gruppe diese normale Fluktuation nicht mehr ausgleichen. Dann entsteht keine Gruppenkohäsion, keine gegenseitiges Vertrauen und keine Arbeitshaltung. Die für die Arbeitshaltung der Gruppe, ihre Therapieziele und für die Identifikationsprozesse so wichtigen gereiften, therapieerfahrenen Mitglieder werden dann fehlen, weil niemand so schnell reifen und sich entwickeln kann, um für die beschriebene, positive Gruppendynamik zur Verfügung stehen zu können. Es drohen dadurch beziehungslose Gruppen zu entstehen, die nur aus organisatorischen Gründen gebildet worden sind, aber nicht aus therapeutischen - fatal bei einem Klientel, das mit Beziehungslosigkeit geradezu aufgewachsen ist. Eine Gruppe braucht eine Identität, zu der sich die Mitglieder bekennen können, die aus der gegenseitigen Identifizierung der Gruppenmitglieder und der Identifikation mit gemeinsamen Gruppenzielen erwächst. Sie kann umschrieben werden mit den Worten: "Wir sind drogenabhängig, haben vor der Therapie Ähnliches erlebt, was uns miteinander verbindet, sind durch gemeinsame Erlebnisse in der Therapie zusammengewachsen, zweifeln manchmal, ob wir es schaffen, wollen aber eigentlich clean werden". Besitzt in einer TG eine Gruppe eine so in etwa zu formulierende Identität, dann erreicht sie beim einzelnen einen enormen Motivationsschub, der viel größer und unmittelbarer, weil emotionaler, ist als Appellieren an den Verstand. Wenn aber die Fluktuation durch zu kurze Therapiezeiten zu groß wird, dann entsteht eine solche Therapiegruppe nicht. Man kann es auch so ausdrücken, Gruppen mit zu hoher erzwungener Fluktuation entwickeln keine therapeutische Tradition, sie geraten dann zu einem, wie es Grawe ausdrückt ‘Kunstfehler’, denn schlechte Therapie ist nicht nur eine neutrale Erfahrung, die der einzelne achselzuckend dem Vergessen anheim fallen läßt, sondern sie ist psychisch schädigend.

Zu 4.: Selbstorganisation, ein herrausragendes Merkmal der TG, setzt           entsprechende Motivation voraus, sonst entsteht ein Klinikbetrieb. Diese Motivation kann sich bei kurzen Therapiezeiten nicht mehr entwickeln.

Ungenügende Zeit zur persönlichen Nachreifung und die Schwächung der Potenz der Gruppentherapie wirken sich auch auf die TG als besondere Organisationsform der stationären Behandlung aus.

Historisch gesehen hat sich die Therapeutische Gemeinschaft aus einer Lebensgemeinschaft entwickelt, d.h. alle Mitglieder haben zu ihrem Funktionieren und Erhalt beigetragen. In diesen Gemeinschaften mit Drogenabhängigen gab es keine Patienten mehr, die behandelt wurden, sondern handelnde Mitglieder, die trotz ihrer psychischen Beeinträchtigung durch die Sucht wichtig für die Einrichtung waren. Daß die Einrichtungen teilweise oder ganz von ehemaligen Abhängigen, von Ex-Usern geleitet wurden, war in der klinischen Praxis revolutionär. Heute sind trotz Professionalisierung diese Elemente in der Therapeutischen Gemeinschaft erhalten geblieben. Die Klienten sollen all das selbst tun, wozu sie momentan in der Lage sind, um ihrer Passivierung weitgehend vorzubeugen. Die Klienten sollen aus ihrer suchtbedingten Passivität herausgerissen und aktiviert werden, und ein Mittel der Aktivierung ist die konkrete, gegenwartsbezogene Sinngebung ihres Tuns. Da nun alle für das gemeinsame Leben wichtige Aufgaben auch gemeinsam bewältigt werden müssen, kann der Einzelne die Auswirkungen seines Handelns anschaulich erleben. Diese Transparenz der TG stellt einen therapeutischen Wert dar, weil viele Drogenabhängige die Welt als ziemlich undurchschaubar und nicht zu beeinflussen erleben. Nach der heutigen Motivationspsychologie bildet die Einschätzung der eigenen Wirksamkeit einen wesentlichen Motivationsfaktor. Drogenabhängige neigen hier aber aufgrund schon erlebter persönlicher Katastrophen zu pessimistischen Einschätzungen. Das Wiedererleben von Auswirkungen des eigenen Tuns hilft hierbei weiter und ist in einer von den Klienten geführten Einrichtung besonders gut erfahrbar.

Die Spannweite der Mitwirkung des einzelnen reicht vom banalen Putzen über die Haushaltskasse bis hin zur Gruppentherapie, wo gerade die gegenseitigen Rückmeldungen ("feed-backs") therapeutisch enorm wichtig sind. Jeder bekommt Aufgaben, wird dadurch wichtig und erfahrbar, beeinflußt andere und wird durch andere beeinflußt. Erledigt jemand seine Aufgaben schlecht, hat sein Handeln für andere Konsequenzen und er kann das mitbekommen, denn es ist plötzlich nicht egal, wie man etwas ausführt. Für eine von der Sucht geprägte Persönlichkeit eine völlig andere Sichtweise der Welt: sie übernimmt Verantwortung, weil ihre Kompetenz für das Funktionieren der Gemeinschaft gefragt ist. Insofern ist der Klient von Anfang an nicht nur jemand, der verschiedenste Defizite einbringt, sondern jemand, dem Kompetenzen zugeschrieben werden, die für die Selbstorganisation und die Gruppentherapie real wichtig sind. Praktisch erhält jeder Klient von Anfang an Arbeitsbereiche, Verantwortungsbereiche genannt, in denen er seine Fähigkeiten unter Beweis stellen kann. Solch eine Vorgehensweise ist allein schon von der Organisationsstruktur her bei psychiatrischen Kliniken mit ihrer Arbeitsteilung innerhalb des Personals, mit der Rollenverteilung in professionelle Helfer und Versorger auf der einen und hilfsbedürftigen Kranken auf der anderen Seite nicht durchführbar, und bei den zu behandelnden psychischen Störungen meist auch gar nicht anders zu bewerkstelligen. Die Beteiligung der Drogenabhängigen in Therapeutischen Gemeinschaften aufgrund vorausgesetzter Kompetenzen ist ein neues Element in einer stationären Therapie, weil der Klient eben auch mit seinen Fähigkeiten konkret eine Bedeutung im Alltag der Einrichtung bekommt.

Aber selbst wenn er auf den ersten Blick wenig Kompetenzen und scheinbar nur Defizite mitbringt, so bietet die TG viele Betätigungsfelder, wo auch die verborgenen Talente deutlich werden. Außerdem kann der Abhängige viel lernen und darf dabei viele Fehler machen. Dabei ist ganz sicher der Weg so wichtig wie das Ziel - die Organisationsstruktur ist flexibel genug, um Fehler der einzelnen auszugleichen. Die Kompetenzannahme ist auch eine Grundeinstellung der Humanistischen Psychologie, die historisch gesehen, Pate bei Entwicklung der Therapeutischen Gemeinschaft gestanden haben dürfte. Wie bei ihr, wird auch in der TG von einem positiven Potential der Persönlichkeit ausgegangen, das es zu wecken und mobilisieren gilt. Eine der therapeutischen Wirkungen der TG ist ganz sicher die Mobilisierung persönlicher Kompetenz aufgrund der Selbstorganisation, indem sie sich von vornherein auf die Fähigkeiten ihrer Mitglieder stützt.

Nun wird eine solche Beteiligung der Klienten an der Alltagsfunktion der TG nur möglich sein, wenn sie entsprechend motiviert werden können. Und dazu bedarf es wiederum einer Gruppe mit therapeutisch gereiften Persönlichkeiten, da Therapeuten diese Motivation zur Mitarbeit nicht erzwingen können. Auch verhält es sich hier wie bei der Gruppentherapie: die Gruppe kann gerade Anfängern wesentlich mehr beeinflussen als Mitarbeiter. Nur dazu muß auch eine Gruppe vorhanden sein, die das kann. Bei der hohen Fluktuation und der geringen persönlichen Reifung aufgrund der zu kurzen Therapiezeit entstehen aber solche Gruppen nicht mehr, die eine TG organisatorisch tragen können. Über kurz oder lang werden die Tätigkeiten, die bisher von Klienten ausgeübt werden konnten, von professionellen Mitarbeitern übernommen werden müssen, es kommt zur fatalen Rollenverteilung in Helfer und Versorger auf der einen und Kranken auf der anderen Seite. Das ist dann die Entwicklung zum Klinikbetrieb. Für Drogenabhängige kontraindiziert und ein Kunstfehler. Denn es soll nicht in Vergessenheit geraten: Hätten Kliniken Drogenabhängige behandeln können, hätten sich die Therapeutischen Gemeinschaften gar nicht etablieren können.

Man kann die eben aufgezeigte Entwicklung auch schlicht Rückschritt nennen, vor dem hier nochmals eindringlich gewarnt sei. Wenn die TG mit ihrer Selbstorganisation nicht erhalten bleibt, weil ihr aufgrund nicht ausreichender Therapiezeiten diese Funktion genommen wird, dann werden wir bald überhaupt keine stationären Einrichtungen mehr haben, die Schwerstabhängige behandeln können. Dann bleibt für diese Patientengruppe in der Tat nur noch kontrollierte Freigabe von Heroin übrig. Das ist die Entwicklung, die begriffen werden muß.

Literatur:

Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, B. (1994). Psychotherapie im Wandel.         Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe.

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Instrumentelle Wirkfaktoren nach Grawe.

Diese Faktoren müssen immer erfüllt sein, um ein positives Therapieergebnis durch eine Gruppentherapie erreichen zu können. Deren Abwesenheit nennt Grawe einen Kunstfehler:

1. Gruppenkohäsion = Zusammenhalt der Gruppe
2. Vertrauen = das einzelne Gruppenmitglied muß Vertrauen in die Gruppe haben, daß, wenn es sich öffnet, verantwortungsvoll mit diesem Wissen umgegangen wird
3. Arbeitshaltung = die Gruppe hat bestimmte Ziele, die gemeinsam angestrebt werden

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Allgemeiner oder übergreifender Wirkfaktor nach Geiger (TG Dachtmissen) für einen konstruktiven Gruppenprozess in der Therapeutischen Gemeinschaft:

Identifikation = Durch die Neigung des Drogenabhängigen zur Identifikation mit der Gruppe ist er durch sie stark in seiner Therapiemotivation beeinflußbar. Daher muß der Gruppenprozess so gelenkt werden können, um eine Gruppe mit positiven Therapiezielen zu erreichen.

Identifikationsprozesse finden in immer statt, deshalb müssen sie bei Therapieplanung und in therapeutischen Konzeption berücksichtigt werden.

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Die jetzigen Therapiezeiten erhöhen die ohnehin vorhandene Fluktuation der Gruppenmitglieder zu sehr. Dadurch entsteht keine Gruppe mit klaren Therapiezielen bzw. sie kann keine Wirkfaktoren im Sinne Grawes entfalten.

Die Übernahme wichtiger Therapieziele durch gegenseitige Identifikation fehlt, weil die Gruppe sie nicht verkörpert.

Insgesamt kann sich die notwendige Motivation, die Sucht zu überwinden, nicht ausreichend entwickeln, weil das therapeutische Potential der Gruppentherapie weitgehend ausfällt. Diese kann durch Einzelbetreuung nicht kompensiert werden.

Anschrift des Verfassers:

Elmar Geiger
Psychologischer Psychotherapeut
Therapeutische Gemeinschaft Dachtmissen
Dorfstr. 10
21391 Dachtmissen
Tel.: 04135/822011
Fax.: 04135/822013
E-mail: Elmar.Geiger@t-online.de
oder: Jugendhilfe-Lueneburg@t-online.de